Narcotrend指数与听觉诱发电位指数用于七氟烷麻醉深度监测的比较

任从才 高新跃 彭粤 陈蕾 张欣

麻醉深度评估对于麻醉的整体监测具有重大的意义。理想的麻醉深度监测应包括镇静、镇痛和刺激反应程度等内容，麻醉过浅会导致术中知晓，可能对患者造成严重的精神和心理刺激，麻醉过深可能会加重围术期循环抑制，导致药物蓄积等原因造成的麻醉复苏前苏醒延迟等风险，临床实践中应该努力避免麻醉过浅及过深造成的危害。本研究比较七氟烷吸入麻醉下Narcotrend指数与听觉诱发电位指数(AAI)在麻醉诱导期、外科手术期、麻醉苏醒期的麻醉深度监测的精确性、灵敏性和稳定性，寻找出较好的麻醉深度监测指标。

1 材料和方法

1.1 一般资料 患者75例，年龄18～75岁，ASAⅠ～Ⅱ级，择期行腹部非腹腔镜手术，排除心血管疾病、肝肾功能障碍、神经精神疾病、听力障碍者。所有患者无神经肌肉系统疾病，无药物过敏史，血电解质、血浆白蛋白术前纠正到正常范围，未使用过可能影响神经肌肉功能的药物。

1.2 试验分组 所有患者随机分为3组，Narcotrend监测组(NⅠ组，n=25)，听觉诱发电位指数监测组(AAⅠ组，n=25)，Narcotrend监测与听觉诱发电位指数联合监测组(NA组，n=25)。

1.3 仪器和设备 本研究中仪器和设备包括:多功能监护仪(Ohmeda-Detex，GE)、多功能麻醉机(Drager，德国)麻醉意识深度监测仪(NARCOTREND-COMPACT，瑞士)、听觉诱发电位指数(A-LINE，丹麦)、肌松监测仪(TOF-WatchRSX，Organon)等。

1.4 试验流程 所有患者术前禁食禁饮8h以上，不使用麻醉前药物。入室后连接多功能监护仪和麻醉机，持续监测收缩压(SBP)、平均动脉压(MAP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、脉博氧饱和度(SpO2)、呼吸(R)、心电图(ECG)、呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)、七氟烷浓度(吸入浓度、呼出浓度、MAC值)。所有患者七氟烷吸入诱导和维持，联合瑞芬太尼靶控输注维持麻醉(血浆浓度4～6 μg/L)，不使用丙泊酚等静脉麻醉药。全程监测麻醉深度，术中维持NI在D～E之间、AAI在10～30之间，同时监测肌松强度(顺本磺酸阿曲库铵)，术中TOF为0。手术结束前10 min停止吸入麻醉药，待自主呼吸恢复，肌颤触恢复85%以上时拨出气管导管。

1.5 评价指标 记录麻醉诱导前、诱导中、诱导后、插管前、插管后2min、外科手术刺激、气管拨管前、气管拨管后2 min、苏醒期与七氟烷MAC值对应的NI指数、AAI指数、收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、脉搏氧饱和度、呼吸末二氧化碳分压、TOF值。

1.6 统计学方法 对于定量数据，采用均数±标准差，组内比较用t检验，组间比较用单因素方差分析;对于等级资料，采用秩和检验。使用SPSS 18.0统计软件进行统计分析，P＜0.05，认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者NI、AAI在插管和拨管时的变化 如表1所示:与诱导前比较，插管前和插管后的NI和AAI明显降低，差异有显著性;与插管前比较，插管后的AAI明显升高，差异有显著性(P＜0.05)。

2.2 3组患者手术期间NI、AAI指数变化频数比较 如表2所示:与AAI比较，NⅠ组和AAⅠ组的NI指数变化的频数在20%～29%区间内明显较高、指数变化的总频数明显较高，差异有显著性(P＜0.05)。

2.3 3组组患者MAP变化的频数 如表3所示:3组患者MAP变化的频数无显著差异。

表1 3组患者NI、AAI在插管和拨管时的变化(n=25，±s)

表1 3组患者NI、AAI在插管和拨管时的变化(n=25，±s)

注:与诱导前比较，插管前和插管后的NI和AAI明显降低，★P＜0.05、★★P＜0.05;与插管前比较，插管后的AAI明显升高，▲P＜0.05

NⅠ组 NI 89.3±5.9 41.6±7.3★ 43.8±10.6★84.6±10.2 90.3±11.5 AAⅠ组 AAI 97.3±3.9 19.5±4.3★ 32.7±3.6★▲ 89.9±10.1 95.6±14.2 NA组 NI 88.2±10.3 40.5±9.7★★ 47.6±8.6.5★★ 87.6±7.6 91.2±8.9 NA组 AAI 97.3±3.4 18.1±5.1★★ 31.2±4.2★★▲90.1±9.3 96.0±3.5

表2 3组患者手术期间NI、AAI指数变化频数比较(次/组，n=25)

表3 三组组患者MAP变化的频数(次/组，n=25)

3 讨论

理想麻醉状态是指全身麻醉下无意识、无知晓、无术后回忆[1]。麻醉深度监测的标准应满足如下条件:能显示知晓前的浅麻醉阶段;能精确反映麻醉药在体内的浓度;对不同刺激模式，尤其是外科手术刺激敏感;能即时显示结果;能在统一标准下反映所有麻醉药的麻醉深度;经济、使用方便。

大量的研究表明，无论吸入或静脉麻醉，NI与BIS的相关性都很好，与吸入麻醉药呼气末浓度及催眠镇静类药物，如丙泊酚的血浆、效应室浓度也有较好的相关性，是临床用来监测临床麻醉和催眠深度的有效指标[2]。Kreuer等[3]比较丙泊酚麻醉时应用NI、BIS监测麻醉深度，NI、BIS与丙泊酚浓度有相关性，对丙泊酚效应室浓度的预测概率相似。Schmidt等[4]在丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉时应用NI、BIS、脑电波和血流动力学参数预测麻醉深度，结果显示NI预测概率＞0.9，认为临床评估麻醉深度时NI优于其他方法。

听觉是全身麻醉诱导过程中最晚消失及最早恢复的感观，并且听觉的消失是随着麻醉深度的加深逐渐被抑制的，故使得采用监测AAI的数值变化来反映麻醉深度和觉醒状态成为可能。随着麻醉的加深，听觉诱发电位(AEP)波形的振幅降低，潜伏期延长，呈现出有规律的变化，将监测到的这种变化进行量化即得到AAI，通常以0～100表示，其数值越高代表麻醉越浅或越清醒，通常认为AAI在60以上为清醒、40～60为睡眠状态、30～40为浅麻醉、30以下为临床麻醉状态。AAI反映了皮层兴奋性和皮层下结构包括脊髓和脑干的兴奋程度，涵盖了切皮、插管等伤害性刺激的上传径路，这个特点使它作为机体对伤害性刺激反应的指标更为可靠。Dio等[5]研究表明，在切皮反应的预测方面，AAI优于脑电双频指数(BIS)。阎焱等[6]认为AAI对全身麻醉插管术后后重症监护(PACU)患儿意识恢复的判断是有效的，其对拔管刺激的变化与血流动力学的变化相一致。

从结果中可以观察到麻醉诱导插管前与插管后的比较，AAI插管前后结果有显著性差异(P＜0.05)，而NI结果插管前后无明显改变(P＞0.05)，说明AAI能及时精确的反应插管所致的应激反应，此时患者仍处于较深的麻醉状态，因此NI值变化不大。手术过程中，AAI与NI指数均为动态变化。当AAI与NI处于临床麻醉状态时，AAI指数变化与NI指数变化趋势一致，但AAI变化趋势比NI陡直，而NI较为平缓，这在麻醉诱导与苏醒时也一致的。患者NI变化的总频数远多于AAI变化的总频数，NI与AAI指数增加或减少20%～29%时，发生的频率最高，同时二者发生变化的次数有显著差异(P＜0.05)。而NI和AAI指数增加或减少≥30%时，二者发生的频数接近一致。从这个结果可以推出，在手术过程中，麻醉趋势指数的变化远比听觉诱发电位灵敏，可以比较好的反应手术过程中的意识状态，有效避免浅麻醉和深麻醉。AAI值发生变化时，NI都会相应的发生同样的趋势，提示AAI对于麻醉深度监测比较精确。

本试验的结果表明，无论是NI、AAI还是血压的变化都不能很好的反应机体的麻醉深度，它们之间有相关性，也有差异性，对患者麻醉深度评估的覆盖率都不能达到100%，在目前所有的麻醉深度监测仪均没有达到理想标准的条件下，可以将Narcotrend指数、脑电双频指数、听觉诱发电位指数、熵指数、血压、心率变异性等监测指标结合起来，有助于更好的判断麻醉深度及机体的应激反应[7]。

本研究条件下与Narcotrend比较，AAI用于麻醉深度监测比较精确。

[1]于布为.理想麻醉状态与麻醉深度监测.现代临床医学生物工程学杂志，2006，12:305-307．

[2]KREUER S，BRUHN J，STRACKE C，et al.Narcotrend or bispectral index monitoring during desflurane-remifentanil anesthesia:a comparison with a standard practice protocol．Anesth Analg，2005，101(2):427-434．

[3]Kreuer S，Wilhelm W，Grundmann U，et al.Narcotrend index vereus bispectral index as electmeocephalogarn measures of anesthetic drug effect during propofol anesthesia．Anesth Analg，2004，98:692-697．

[4]Schmidt GN，Bischoff P，Standl T，et al.Narcotrend and biepertralindex monitor are superior to classic electorencephalographic parameters for the assessment of anesthetic states during propofol remifentarnil anesthesia．Anesthesiology，2003，99:1072-1077．

[5]Dio M，Jajraj RJ，Mantzaridis H，et al.Prediction of movement atlaryngeal mask airway insertion:comparison of auditory evoked potential index，bispectral index，spectral edge frequency and medianfrequency．Br J Anaesth，1999，82:206-209．

[6]阎焱，佘守章，许学兵，等.听觉诱发电位指数用于预测PACU病人苏醒和拔管的可行性研究．河北医学，2008，14(8):943-945．

[7]许冰，方才，胡立国.脑电双频谱指数、听觉诱发电位指数作为七氟烷麻醉深度监测的价值．安徽医科大学学报，2009，44(4):524-526．