后路全脊椎截骨术在小儿脊柱侧后凸中的应用

张康鑫 孙超 郑成胜 李荣强 姚志喜 张伟

对小儿脊柱侧弯患者，随着椎弓根钉技术的发展，显著提高了矫正效果，但对大角度脊柱畸形患者紧靠软组织松解及器械矫正，效果常难令人满意，我院自2003年7月至2010年7月，我们共对12例小儿脊柱侧后凸患者行后路全脊椎截骨、椎板植骨融合加椎弓根系统内固定术，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例中 男8例，女4例，年龄最大4岁3个月，最大15岁，平均10.3岁，其中特发性脊柱侧弯7例，先天性脊柱半椎体侧弯畸形1例，椎体分节不全1例，混合性1例，马凡氏征合并脊柱侧弯1例，单纯角状后凸1例。其中共截骨15个椎体，截骨数目1～3个，T10以上椎体截骨7个，T10以下椎体截骨8个。

1.2 术前准备 所有患者均行详细的全身查体、化验检查及心肺功能检查。术前X线片包括:站立位脊柱全长正侧位片、左右侧屈正位片及牵引下正位片。以全面了解脊柱在冠状面及矢状面的畸形及旋转程度，了解脊柱的柔韧度，确定术中需要截骨及置钉的位置、数目及需要融合的范围。如有条件可行CT扫描加三维重建及MRI检查，可以更清楚了解胸廓、脊柱畸形程度及旋转情况，更精确的确定术中截骨部位及椎弓根螺钉的进钉位置、角度及螺钉的直径、长度，MRI检查可以排除一些椎管内病变，如脊髓空洞、Chiari畸形等。

1.3 手术方法 插管全麻，俯卧位，后正中切口充分暴露所需范围，两处显露到小关节外或肋横突外缘，根据术前所确定的结果部位及融合范围，分别置入椎弓根螺钉备用。选择一侧用矫形棒临时固定所需截骨部位上下椎。使用骨刀、球磨钻及椎板咬骨钳将所截椎椎板以及两侧小关节突、横突，截骨节段在中胸段及以上水平者切除肋骨头2～3cm、肋横及肋椎关节，其间注意保护胸膜，必要时在胸段可以切断截骨水平的神经根。根据脊柱畸形类型设计截骨范围，于侧前方在直视下经椎弓根冠状面横向截除椎弓根及椎体;上棒，侧凸畸形行凹侧撑开、凸侧压缩，并给于转棒，逐渐将截骨面对合;后凸畸形患者仅行凸侧压缩拉紧即可。将截除骨质修剪成骨粒行椎板间及关节突间植骨融合，如骨量不够，取同种异体骨或人工骨。观察脊髓波动及迂曲情况，如迂曲较重适当扩大椎板减压范围，以减少对脊髓功能的影响。

1.4 术后处理24～48h内拔除引流管，注意肢体活动及感觉，维持电解质稳定;抗生素使用;激素(地塞米松、加强龙);支持治疗。术后3～4周佩戴支具下地活动，支具佩戴3～6个月。

2 结果

所有患者经3～36个月随访，平均18.6个月，脊柱侧凸畸形术前测量Cobb氏角平均为72.5°，术后Cobb氏角平均为17.6°，平均矫正率为75.7%。术中失血量400～1200ml，平均600ml。术中及术后无神经系统及其他方面并发症发生，术后随访无矫正角度丢失。

3 讨论

脊柱侧后凸畸形，严重影响患者的生活质量，特别是对于小儿患者，不仅对身体的生长发育造成不良影响，更是会对患儿的心理造成不良影响，甚至产生孤僻、自卑等心理疾病，对以后的生活和工作能力带来极大影响。因此对小儿脊柱畸形患者需要进行矫正，包括支具及手术矫正。既往的手术方法主要是软组织松解或置入器械矫正，通过撑开、侧方加压和旋转的合力矫正畸形。但对于畸形特别复杂的角度极大的脊柱畸形，通过以上方法矫正，有时难以达到满意的治疗效果，如果术中强行撑开或压缩，极易造成不可逆的脊髓损伤。脊柱后凸矫正术，传统的单纯附件截骨缺点是矫形时由于椎体前方组织受到牵拉和撕裂，可造成大血管损伤而危及生命[1]。全脊椎截骨可以通过对凸侧缩短，减少对凹侧的过度撑开，最大限度矫正畸形，并且避免脊髓损伤。

后路全脊椎截骨术应严格掌握适应证[2]:①重度先天性混合性侧后畸形的矫形及翻修术。②脊柱柔韧性低于25%的成人侧后凸或先天性侧后凸患者。③僵硬性或感染后导致的脊柱侧后凸畸形，椎体融合、脊柱柔韧性低于10%者。④脊柱后凸大于80°或腰椎后凸大于30°脊柱侧后凸同时有旋转者。因此术前应全面检查，设计截骨部位、数目以及椎弓根螺钉的规格、置入数目、进钉角度等，做到有备无患。

在我国脊柱侧凸的发生率约为1%[3]，且多在青少年期发病，不仅影响患者的外观，而且胸腰段侧凸还将严重影响心肺功能，虽然早期一定程度的肺功能受限，多数不出现症状和体征，但随着年龄的增长和畸形的加重，肺功能损害的程度会随之加重，严重者可出现缺氧、高碳酸血症、紫绀、肺心病，甚至死于心肺功能衰竭[4]。青少年特发性脊柱侧凸是脊柱侧凸的最常见类型，目前病因尚不明确，对其自然史的研究表明，侧凸高速进展发生在骨骼发育成熟之前的青春期[5]。故对脊柱侧后凸的治疗干预是必要的，且越早疗效越好。

脊髓损伤是此类手术常见且严重的并发症，一定要引起足够的重视。因此术中一定要仔细操作，全脊椎截骨因脊髓可以在直视下减压，降低了神经损伤的风险，且矫形和固定一次完成，也避免了一过性不稳可能造成的损伤。为避免神经系统损伤，可行术中唤醒试验，如有条件可应用皮层体感诱发电位进行术中监护。

术中及术后的出血量必须引起足够的重视，除提高手术技巧外，术中可行控制性降压，可明显减少出血量。另外由于肌肉剥离范围较大，松质骨出血同时术后血压上升，术后引流量可能大于术中出血，应引起足够重视，及时输血，保证全身情况稳定。

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.第2版.北京:人民军医出版社，2002:1580．

[2]史亚民，金大地，王岩，等.全脊柱截骨或切除术矫治脊柱侧后凸畸形的相关问题探讨.中国脊柱脊髓杂志，2007，17(4):250-255．

[3]叶启斌，李世英，邱贵兴.脊柱外科学新技术.第1版.北京:中国医学科学院北京协和医院，1991:284-285．

[4]Smith RM，Hamlin CW，Dickson RA.Respiratory deficiency in exermental idiopathicscoliosis. ActaOrthop Scand，1978，49:469-474．

[5]Parent S，Newton Po，Wenger DR.Adolescent idiopathic scoliosis:etiology，anatomy，natural history，bracing.Instr Course Lect，2005，54:529-536．