留置导尿术中拔管技术的研究进展

朱恒美，许丽丽

（第二军医大学东方肝胆外科医院 特需一科，上海200438）

留置导尿术是在留置导尿后，将导尿管保留在膀胱内引流尿液的方法[1]，具有观察病情、避免术中损伤、便于引流和冲洗、训练膀胱功能等作用，是临床上最基本的诊疗技术之一[2]。目前国内手术患者经尿道膀胱导尿术的时机通常有术前常规导尿、麻醉前用药后导尿、麻醉后导尿3种[3]。留置导尿患者选择适当的拔管时机有助于拔管后自主排尿。拔管不当会导致患者拔管后排尿困难，甚至需再次导尿，有时还会损伤尿道。近年来，广大护理研究者探讨了在不增加患者痛苦的基础上，如何更有效地掌握拔管时机和拔管方法，并分析留置导尿管拔管困难的原因和护理对策，本文就留置导尿中拔管技术的研究进展作一综述。

1 导尿管拔管时机

1.1 尽量缩短留置尿管时间 刘翠萍[4]认为，选择合适的导尿管拔管时机以预防拔管后尿潴留的关键是尽量缩短置管时间。国内学者报道，腹腔镜手术常规留置导尿时间为术后24h[5]，使用自控镇痛泵留置导尿管的拔除时间为（30±6）h[6]。Wald等[7]回顾了2001年美国2 965所急救医院的35 904例大手术患者，80%的患者在围术期留置了导尿管，其中留置时间超过2d者占50%，这些患者尿路感染的发生率是其他人的2倍。Godfrey[8]提出，即使患者必须留置导尿管（如老年尿失禁等），也应在不需要时立即拔除。上述研究结果提示尽量缩短留置导尿时间有利于减少尿路感染等并发症的发生。

1.2 膀胱充盈时拔管是最佳时机 赵雪金[9]的研究表明，膀胱充盈时是拔出导尿管的最佳时机，此时患者的疼痛感和拔管后尿潴留的发生率明显低于传统的膀胱空虚时拔管。在患者膀胱充盈有排尿要求时拔出导尿管，有助于建立排尿反射，一般只需稍加协助便能立即排尿。大量研究结果[10－12]表明，留置尿管患者膀胱充盈时拔管比膀胱空虚和患者无尿意时随机拔管优越，其排尿过程顺利，基本不需诱导，

排尿量也不受影响。王显会等[13－14]指出，当患者自感膀胱充盈有尿意时，先拔出尿管，再协助患者床上或下床自行排尿，可提高自行排尿成功率。因此，膀胱充盈时拔管有助于恢复患者自行排尿，并提高患者自行排尿的成功率，减少了诱导排尿的繁琐工作。

2 拔管方法

2.1 使膀胱充盈的方法 目前常见的使膀胱充盈的方法有以下两种：（1）患者自身生成尿液使膀胱充盈。有研究[15]表明，术后拔导尿管前夹闭尿管2～3h，待膀胱充盈后，用注射器将导尿管气囊中的水抽尽，借助其自身建立的排尿反射，让患者依靠自身力量及尿液排出的冲击力，将尿管自行排出体外。必要时可给予辅助排尿，如根据病情将床头抬高70°～90°。（2）注入液体使膀胱充盈。郭惠真等[16]报道，拔管前向膀胱内注入温生理盐水使膀胱被动充盈后拔出导尿管，患者自行排尿率为100%。廖苏芳[17]在拔出导尿管前用0.02%呋喃西林溶液快速充盈患者膀胱，患者自行排尿率为95.59%。

2.2 对气囊的处理 李梅花等[18]建议，抽尽气囊内空气或液体后，再次注入0.3～0.5ml无菌生理盐水，使气囊褶皱消失，这时气囊与导尿管粗细大致相同，然后缓慢拔出，可使导尿管与尿道摩擦刺激减少而减轻疼痛。李俊英[10]也指出，拔管时在抽空的气囊内注入1ml生理盐水，使气囊略隆起，外周褶皱消失，尿管气囊直径与尿道的直径基本相似，患者无特殊不适。

2.3 3种拔管方法 （1）医护人员拔除尿管。（2）尿管随患者尿液一起排出：韩桂兰[19]、张琼等[20]用注射器将气囊中的生理盐水或空气抽尽，为患者放置好便器，嘱患者自行排尿，尿管可随同尿液一起排出体外，患者普遍反应无不适及疼痛感。（3）患者自己拔除尿管：全丽芳[21]介绍用注射器将留置尿管气囊中的无菌注射用水抽尽，用0.1%安多福溶液常规消毒外阴后，指导患者做排尿动作，并让患者自己缓慢拔出尿管。此种方法可使患者感觉舒适，拔管后排尿顺畅，从而减少排尿困难或尿潴留。

3 拔管困难的原因及对策

3.1 留置导尿管的气囊回缩不良 气囊导管拔管困难大多是因气囊内液体不能回抽所致。

3.1.1 气囊回缩不良的原因 球囊注水量过大或留置时间过长，使球囊膨胀超过其弹性限度，即使液体抽尽后球囊也不能完全回缩。成端翠等[22]指出，在囊内液体完全抽空后，气囊不能完全回缩至插管前是造成拔管困难的主要原因。周晓菊等[23]发现，气囊导尿管老化致气囊封闭可引起导尿管拔管困难。另有研究[24]表明，在导尿过程中，用止血钳或镊子夹持导尿管过紧，致使管壁内侧粘连，可导致拔管困难。

3.1.2 气囊回缩不良的预防及处理 插管前先用注射器检查气囊，如遇气囊不通或阻力增大，应及时更换导尿管。采用小剂量气囊固定，气囊内注水量不超过15ml，短时间留置尿管，以避免气囊回缩不良[25－26]。遇到气囊内液体抽不出时，先用拇指、示指揉搓导尿管数遍，再用注射器推注5ml空气，缓慢抽吸，也可在膀胱中有200ml以上尿液时，用细钢丝插入气囊部将水囊刺破[27]；然后，将靠近尿道口部分的尿管消毒后，向尿道内回送2～3cm，尿道内注入麻醉润滑剂后拔除导尿管。

3.2 导尿管壁上的尿盐沉积物和结石

3.2.1 导尿管壁上尿盐沉积物和结石形成的原因尿管留置时间过长或膀胱冲洗不及时可致尿垢积于膀胱形成颗粒及沉渣，后者附着于尿管气囊而形成结石，同时由于气囊处尿盐沉积，使尿管被侵蚀变性，弹性变差，从而引起拔管困难[28]。留置导尿管时间过长继发尿路感染，或尿pH值升高使磷酸钙及镁盐沉淀，均可促使膀胱内的导尿管外壁形成结石。另外，膀胱出血、血凝块附着于导尿管头端也可导致拔管困难[29]；插管时损伤尿道黏膜，血痂附着于尿管表面或损伤的黏膜与尿道粘连，也可致拔管困难[2]。

3.2.2 导尿管壁上尿盐沉积物和结石的预防及处理 导尿管留置期间，应鼓励患者多饮水，每日饮水3 000ml以上，以稀释尿液，自然冲洗膀胱，防止盐类结晶形成结石。加强留置尿管期间的尿道口周围消毒，更换引流袋时严格按无菌要求进行操作，防止尿路感染诱发结石形成。朱子军等[30]对长期留置导尿管患者用肝素稀释液每日进行尿路冲洗，2周后取出尿管，其表面结晶沉积量明显少于用生理盐水冲洗的对照组，说明用肝素稀释液行尿路冲洗可减少晶体的沉积，延缓和阻止导尿管表面尿盐沉积。另有研究[31]认为，应严格控制留置导尿，如必须留置导尿管，则应频繁更换导管，否则采用间断导尿更为适宜，也可防止尿盐的附着。李晓燕等[32]建议，高位尿管梗阻患者（pH＞6.8）应每2周更换1次导尿管，非尿管梗阻患者（pH＜6.7）应每4周更换1次导尿管；一旦导尿管上有尿结石或血凝块附着，可根据医嘱用5%碳酸氢钠或溶栓药注入膀胱，待尿结石或血凝块松脱后，旋转一下再拔管。若出现应激性膀胱出血，则遵医嘱予以去甲肾上腺素加生理盐水行膀胱冲洗，排出膀胱的残余血液后再保留100ml生理盐水，并观察有无再出血，如有异常，立即报告医生给予积极有效的处理[29]。

3.3 导尿管本身的质量问题

3.3.1 导尿管的质量 据刘涛[33]报道，若气囊导尿管韧性差，气囊注液可使导尿管拉长，官腔变细、闭锁，气囊管单向阀门失灵，致使气囊内液体能进不能出；若尿管气囊弹性差，液体抽尽后气囊不能完全回缩或形成褶皱，导致拔管困难。此外，有些导尿管还可能存在其他一些质量问题，如气囊通道侧存在硬结或斑块等。因此，操作前应仔细检查，一旦发现问题及时更换导尿管，以防后期拔管困难。

3.3.2 导尿管的检查与选用 应选用正规厂家生产的符合国家标准的气囊导尿管，并按照国家卫生管理规定一次性使用。选用硅胶气囊导尿管，其与患者组织有较好的相容性，并根据患者的性别、年龄、病情选择合适的导尿管。成年男性一般用F12～16导尿管，女性用F16～18导尿管。对于初次留置导尿者，不宜选用较粗的导尿管[18]。导尿前，应先对气囊进行注水和抽水实验，检查气囊有无梗阻或渗漏、有无抽吸不畅现象，熟练掌握气囊导尿管的结构、性能及使用注意事项，正确掌握置管方法。

3.4 其他原因 留置导尿管前后护理不当也可导致拔管困难：操作前未向患者及家属解释留置导尿过程的注意事项，或过度宣教加重患者心理负担和增加疼痛的预期值[34－35]；部分患者由于害怕疼痛而引起紧张，致尿道平滑肌痉挛而引起拔管困难[36]；集尿袋未固定放置，如位置过低而导致拉力太大[37]；患者因烦躁而牵拉尿管，气囊被强行拉出，致使膨大的气囊嵌入尿道，牵拉损伤也可致局部组织水肿。

综上所述，在留置导尿的护理中应采取个性化服务，根据患者的年龄、性别、病情等正确掌握拔管时机，尽量缩短尿管的留置时间，同时注意选择合适的拔管方法，减少尿路感染等并发症的发生。护理人员要熟练掌握导尿管操作方法，出现拔管困难时，仔细查找原因并积极采取有效对策，以减轻患者的痛苦，提高护理工作质量。

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