负压创面疗法治疗难治性压疮创面的护理进展

王红玉，李惠玲，，张芹玉，景秀琛

（1.苏州大学护理学院，江苏苏州215006；2.苏州大学附属第一医院伤口门诊，江苏苏州215006）

负压创面疗法（negative pressure wound therapy，NPWT）是在20世纪90年代封闭负压引流术（vaccum sealing drainage，VSD）和封闭负压辅助闭合（vaccum assisted closure，VAC）技术基础上发展起来的治疗方法［1－2］，该技术在短短十几年的时间因其具有疗效确切、安全等优点，得到了全世界的认可和应用，尤其在难治性压疮创面的治疗方面更突显其优越性。难治性压疮是指诺顿评分小于14分、经常规治疗4周无效的压疮［3］。相对于传统方法，NPWT主要优势体现为：（1）由于难治性压疮创面会分泌大量的坏死组织和渗液，NPWT装置可以通过负压及时将其清除，减轻感染。（2）NPWT使创面保持密闭状态，不但可以防止细菌的侵入，还能使创面保持湿润状态，有利于其愈合。（3）护理方便，透明的半透性黏贴薄膜更利于对伤口和创面的观察。患者免受频繁换药之苦，医护人员也免受频繁换药之劳。虽然NPWT能缩短难治性压疮的愈合时间，提高治愈率，但其装置和敷料费用昂贵，其临床推广和应用也因此受到了限制。本文结合国内外最新的NPWT研究进展，针对其临床应用现状、护理中存在的问题及相应的对策进行综述，以期为该技术在难治性压疮创面的合理应用提供参考。

1 NPWT用于压疮治疗的研究现状

1.1 国外的研究现状 早在20世纪70年代就有文献报道应用负压技术治疗伤口［4］。1992年，德国Ulm大学创伤外科的Feischmann等［5］最先提出VSD。1995年，NPWT被美国FDA批准后就广泛应用于临床各种急、慢性伤口的治疗。1997年，Argenta等［6］首创VAC。后来，Morykwas等［7］运用动物模型比较负压创面治疗技术与盐水纱布敷料对慢性伤口的疗效，结果显示，NPWT在增加创面局部血流量、促进成纤维细胞生长、降低创面细菌数量等方面显著优于对照组。Nakayama［8］将NPWT用于39例深度压疮患者的治疗，经传统清创1～72个月未愈；经微创清创后行NPWT，1个月后成功治愈所有伤口。因此，负压伤口治疗被认为是难愈性深度压疮的有效治疗手段。

1.2 国内研究现状 1994年，裘华德［9］将NPWT引入中国，并应用于普通外科手术和感染创面的治疗。2000年，许龙顺等［10］对NPWT的作用机制进行了研究，并自行研制出密闭式敷料用于慢性难治性创面的治疗，取得了良好的效果。近年来，随着压疮治疗理念的不断更新，压疮的治疗方法也越来越多，NPWT也越来越受到人们的重视。李天宇［11］将NPWT与湿润烧伤膏结合治疗压疮，结果显示，30例患者的37处压疮创面全部愈合，最短愈合时间7d，最长100d。马虹等［12］将负压技术引入难治性压疮的治疗时发现，该技术能明显促进难治性压疮的创面愈合，缩短愈合时间，减少创面脓毒症的发生率。NPWT虽然疗效显著，但其设备价格昂贵，限制了临床的推广和应用。因此，程芳等［13］将简易的负压辅助闭合装置用于治疗6例患者的慢性难愈性伤口，其中1例为骶尾部Ⅳ度压疮患者，使用该装置12d后该患者伤口痊愈。

2 NPWT护理过程中出现的问题及对策

2.1 NPWT装置出现的问题及对策

2.1.1 引流管堵塞 压疮常见于骶尾等含软组织少的部位，一次性清除坏死组织难以做到。而深度压疮创面感染严重、炎性分泌物多，创面渗出物中含有大量的蛋白质等胶体物质较易堵塞引流管管腔。引流管堵塞的发生时间常见于患者术后2h到2d，引流管出现堵塞时，可见敷料鼓起，管型消失。这时可逆行缓慢注入生理盐水浸泡，待堵塞的引流物变软后，接通负压源吸出［14］。也可先给予肝素钠生理盐水冲洗引流管，如果经冲洗仍然不通畅时，应再次行清创术，重新置管［15］。为避免用注射器反复冲洗引流管造成引流管破损而引起装置漏气 ，赵龙桃等［16］将引流管的对侧与普通输血器连接，输血器的另一端接0.9%氯化钠溶液500ml每2～4d冲洗1次，5～10min／次或遵医嘱，待分泌物减少后再延长间隔时间。另外，患者体位不当导致引流管受压、折叠致负压异常以及敷料气密性差等也可导致堵塞。因此，需根据引流管堵塞的具体原因进行具体处理。

2.1.2 NPWT材料干结变硬 NPWT材料干结变硬的原因可能是密封不严、创面渗液被完全吸引等。若在治疗48h之后NPWT材料变硬，引流管中已无引流液持续流出，可不予处理，不会影响治疗效果。若在治疗48h内NPWT材料变硬，可在确保无菌的情况下，逆行缓慢注入生理盐水，使敷料变软后再接通负压源。仔细排查敷料密封情况，常见的漏气部位为引流管、栅式固定钉的系膜式封闭处、三通接头处、创面边缘有多量液体渗出而负压作用未达到处、皮肤皱折处及贴膜黏贴无序导致的漏贴空白处等，可通过听漏气声音查找漏气部位。

2.2 患者常出现的问题及对策

2.2.1 创面疼痛加重 患者使用NPWT后，疼痛未减轻反而有加重的趋势时，应考虑有感染加重的可能或负压值过大。对继发感染压疮创面，应尽早行细菌培养并做药敏试验，以指导抗生素的使用。同时注意观察患者的体温变化，若患者出现体温持续升高应立即报告医生予以处理。关于负压值的设定，目前国际上还没有统一的标准。裘华德等［14］认为，负压值一般应控制在－125～－450mmHg（1mmHg＝0.133kPa），对于压疮创面一般建议负压值控制在70～120mmHg，最大不宜超过170mmHg（最多维持48h）［12］。医护人员应根据患者压疮创面面积大小设定负压值，既要保证渗出液和坏死组织及时被吸出，又要避免因压力过大导致患者产生疼痛、皮瓣坏死或创面愈合不良等情况。

2.2.2 创面出血加重 活动性出血是NPWT唯一的绝对禁忌症［14］。对于难治性压疮创面，为了避免出血，可采用微创清创，以尽量减少手术创伤。清创后必须彻底止血，如果止血不彻底就可能出现大量新鲜血液被吸出，这时应立即停止负压，通知医生进行止血后再使用负压引流。NPWT术后应减少或避免抗凝剂的使用，同时应密切观察患者引流液的颜色、性状和量。

2.2.3 创面周围皮肤受损 由于多种因素，难治性压疮患者的皮肤容易出现破损，并且很难愈合。因此在护理过程中，护理人员不仅要观察创面愈合情况，还要注意观察创面周围的健康皮肤。若创面周围皮肤出现红肿、水泡，提示患者对透明贴膜过敏，应及时停用。引流管与创缘皮肤之间应使用纱布进行有效衬垫，防止患者出现皮肤压伤。患部应抬高，放置于舒适的位置。使用负压治疗的创面除了要承受患者本身的躯体重量之外，还有承受治疗时中心负压作用于创面的压力，等于创面受到双重压迫［17］。因此，应根据患者的病情将其安置于合适的卧位，并制定合理的康复计划，避免牵拉压迫引流管和创面。

2.2.4 营养问题 营养不良是导致压疮经久不愈的重要原因之一。将NPWT引入难治性压疮治疗时，在清除创面渗出物、坏死液化组织的同时，也会造成患者体内大量的蛋白、血液、营养物质的丢失［18］。因此，护理人员应密切监测并计算每天吸出渗出物中所含的蛋白量，及时补充营养需要。对Ⅳ度压疮长期不愈的患者，可静脉滴注复方氨基酸及并进行抗感染治疗［19］。低蛋白血症患者可静脉输入血浆和人血白蛋白，以增加血浆胶体渗透压，从而改善皮肤的血液循环。不能进食者采用完全胃肠外营养治疗，以保证每日各种营养物质的供给，防止负氮平衡，促进创面组织的修复和再生。

2.2.5 心理问题 难治性压疮多发生于长期卧床、年老、脊髓损伤或肢体瘫痪等生活不能自理者，患者往往因病程迁延、医疗费用等问题而感到痛苦，易产生急躁、焦虑、孤独、悲观、绝望等消极情绪，对疾病的治疗失去信心。这些负面的情绪会降低机体免疫力，影响伤口愈合。护理人员应向患者讲解NPWT治疗压疮的优势，帮助树立战胜疾病的信心。同时，护理人员应善于利用各种沟通技巧，耐心安慰、积极疏导患者，提高其心理承受能力，消除不良情绪，以促进患者的早日康复。

3 小结

NPWT是一种促进压疮创面愈合的新技术，具有疗效确切、安全、护理方便等优点。作为从事临床护理工作的护士应进一步探讨和掌握该技术用于压疮创面时最适宜的负压以及放置、拔除时间和方法，从而使之成为压疮治疗和护理中行之有效的手段。

负压创面治疗；压力性溃疡；伤口护理

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