经皮肾镜超声吸附气压弹道碎石术治疗上尿路结石的护理

程小鸿

（九江学院附属医院泌尿外科，江西 九江 332000）

泌尿系结石是泌尿外科的常见病，患者常因泌尿系结石梗阻引起肾积水，甚至引起急性肾功能衰竭，泌尿系结石的治疗方法也很多。近年来，随着科技进步，微创治疗泌尿系结石在临床上广泛应用。九江学院附属医院泌尿外科自2010年4—9月，采用经皮肾镜超声吸附气压弹道碎石术替代传统开放手术治疗上尿路结石，取得满意效果，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

36例上尿路结石患者，男28例，女8例，年龄23～67岁，平均年龄46岁，术前经B超、泌尿系X线平片+静脉肾盂造影或CT确诊，左侧肾结石9例，右侧肾结石10例，双上尿路结石17例，其中1例患孤立肾并肾功能不全。伴泌尿系感染6例，高血压7例，糖尿病3例。36例患者术后均有镜下血尿或轻微肉眼血尿，经输液及大量饮水后，血尿自行消失；有2例出现低钠血症，经处理后症状消失；2例一次性排石后残留小结石，经药物治疗，排出小结石；1例孤立肾合并肾功能不全患者术后检测肾功能逐渐恢复。无一例尿路感染、尿外渗。36例患者均按期（术后5～7 d）痊愈出院。

1.2 手术方法

36例均行经皮肾镜超声吸附气压弹道碎石术。采用硬膜外麻醉，先置患者于截石位，膀胱镜下插入F5输尿管导管到肾盂并留置导尿管，建立经皮肾取石通道，患者改俯卧位，腹下垫一软枕。穿刺点位于第12肋缘下，腋后线与肩胛下角线之间［1］。B超定位选择目标肾中盏，经留置的输尿管导管逆行注水造成人工肾积水，B超引导下将穿刺针进入肾，见到尿液则可确认穿刺成功。经穿刺针鞘，以筋膜扩张器扩张至F15，退出穿刺鞘，使用套叠式金属扩张器导丝逐步扩张至F24，再推入F24镜鞘，置入肾镜观察，应用超声气体弹道碎石清石系统粉碎结石，气压弹道能量为100%，频率9～12 Hz，超声能量为50%～70%，利用自带的负压吸收系统吸出碎石。清石完毕顺行向输尿管内置入一根F6双J管，常规留置与皮肾通道口径相当的肾造瘘管，双J管于手术后1个月行膀胱镜下拔除。

2 护理

2.1 术前护理

1）健康指导:①对患者进行全面健康评估［2］，对患者存在的或潜在的健康问题进行判断。对合并贫血、高血压、糖尿病患者先行内科治疗，病情平稳后再进行手术治疗。了解患者是否服用肠溶阿司匹林、氯吡格雷等抗凝血的药物，如服用应在术前2周停药。合并感染的患者应尽快控制感染，以减轻对肾功能的损害；已有肾功能不全的患者，应指导其合理饮食、休息，促进肾功能的恢复。②心理指导。患者普遍对手术存在恐惧、焦虑、紧张等情绪，担心手术意外的发生，对手术缺乏了解，怀疑手术效果，应指导患者正确认识手术方式，告知患者术后可能发生的并发症及不适，了解微创手术与开放手术的区别、优越性，耐心解释并回答患者提出的问题。指导患者以最佳的心理状态配合手术。

2）术前准备:①做好血液常规、肝肾功能、凝血功能及尿常规、心电图、胸部X线片、腹部X线平片、静脉肾盂造影及B超检查。②指导患者术前练习手术体位（屏气、肾区腹侧软枕垫高完全俯卧位或患侧软枕垫高30°俯卧位），预防术中不能耐受俯卧位时出现呼吸困难而致手术中止［3］。③详细介绍术前准备、手术目的、方法等。术前禁食12 h、禁饮4 h，术前晚或术晨灌肠。做好腰腹部及会阴部的皮肤准备工作。术前半小时静脉使用抗生素，以降低术中、术后返流性感染，防止术后感染的发生。术前肌内注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g。

2.2 术后护理

1）常规护理:患者术后回病房，与手术室护士做好交接，检查皮肤情况及各种引流管是否通畅，妥善固定引流管，防止其脱出。询问术中生命体征及出血情况。术后心电监护24 h，常规低流量吸氧6 h。严密观察患者血压、呼吸、指脉氧的情况，并每小时记录1次，注意观察造瘘引流管部位有无渗血，有无发热、呼吸困难、休克等。

2）卧位护理:患者术后去枕平卧6 h后可采取斜坡卧位或健侧卧位，改变卧位时尽量减小动作幅度。常规卧床休息3～5 d，至引流液颜色转清后再逐渐下床活动。活动量由小到大，逐渐增加。若活动后，引流液颜色转为鲜红色，则应继续卧床休息。

3）心理护理:及时评估患者术后心理变化，对患者进行针对性的心理疏导，及时讲解术后常见不适的原因及治疗护理措施，使患者参与护理计划的实施，促进患者术后康复。

4）肾造瘘管的护理:术后夹闭肾造瘘管2～4 h，利用肾盂内的压力达到止血的目的。开放肾造瘘管后，注意观察并记录引流液的颜色、量、性状，定时挤压，防止血块堵塞。妥善固定肾造瘘管，防止造瘘管脱落。指导患者在床上翻身，变换体位时，避免扭曲折叠、过度牵拉肾造瘘管而导致引流不畅或滑脱。如有造瘘管脱落，及时报告医生采取相应处理。肾造瘘管一般保留 3～7 d［4］，尿液颜色转清后，患者无发热、腰痛症状，复查腹部X线平片，如无残余结石，即可行夹闭肾造瘘管24～48 h，如无不适即可拔除肾造瘘管。如患者术后持续尿血，则须延长拔管时间，根据复查腹部X线平片，决定是否继续保留肾造瘘管以进行二期取石术。拔管后瘘口渗液较多时，嘱患者健侧卧位，并报告医生重新填塞凡士林纱布。

5）留置导尿管的护理:保持导尿管引流通畅，防止扭曲、折叠、脱落，保持其密闭性，引流袋不得高于引流出口。观察并记录尿液的颜色和尿量，以评估肾脏功能。留置导尿期间，应每日用0.5%碘伏消毒液行尿道口护理2次，以防止逆行感染。术后根据肾造瘘管引流液的性状，3～5 d拔除导尿管［4］。

6）留置双J管的护理:气压弹道碎石术后黏膜均有不同程度的水肿、出血等情况，留置双J管可以起到引流、支撑、防止输尿管狭窄的作用。留管期间观察患者有无腰部酸胀、膀胱刺激症，对患者做好健康宣教。指导患者多饮水，避免引起腹压增加的因素，活动时，避免过度屈伸腰腹部，不做突然下蹲、起立等动作。一般拔管时间为术后4～8周，行膀胱镜下拔管。

7）饮食护理:术后禁食，待患者肛门排气、胃肠功能恢复后，逐渐给予流质、普食。根据结石成分分析指导合理饮食，忌辛辣刺激饮食，多食新鲜水果、蔬菜，防止便秘，少饮浓茶，多饮水，保证尿量每天不少于2000 mL，起到生理性冲洗尿路的作用。

2.3 并发症的观察和护理

1）出血:术后出血是经皮肾镜气压弹道碎石术最常见、最严重的并发症之一［5］。术后出现轻微的肉眼血尿为正常现象，一般术后1～2 d，如出现肾造瘘管引流液呈鲜红色，量有增无减或引流量大于200 mL·h－1时，应考虑术后并发出血，应立即报告医生对症处理。本组患者术后均有镜下血尿或轻微肉眼血尿，经输液及大量饮水后，血尿自行消失。

2）尿外渗:尿液和冲洗液可能经穿刺的经皮肾通道渗到肾周，在建立肾造瘘时，可以予呋塞米20 mg静脉注射，使肾小球滤过压高于肾内压，从而减少返流和灌注液的外渗［6］。一般量少时不需处理，可自行吸收，量大时可导致腹胀、腰痛等，应考虑造瘘管堵塞或操作过程中操作不当引起。给予及时更换敷料，保持造瘘管引流通畅。必要时置肾周引流管，以防肾周感染。本组病例未发生尿外渗。

3）低钠血症:经皮肾镜术后常见的水电解质紊乱是低钠血症，常因手术时间长，加上高压灌注，或术中出血、大量使用灌洗液、机体吸收大量的灌注液所致。患者表现为肢凉、脉细、尿少、烦躁不安、头痛、嗜睡、恶心、呕吐等，要及时检测电解质，给予高渗盐、利尿、吸氧等治疗。本组患者共有2例出现低钠血症，经处理后症状消失。

4）感染:主要表现为泌尿系统感染症状。如尿频、尿急、尿痛或尿液中有脓细胞，伴有高热、寒战，血常规检验提示白细胞及中性粒细胞增多，及时行尿培养及药敏试验，加强抗感染治疗。本组病例未发现此项并发症。

5）肾功能衰竭:孤立肾肾结石引起肾盂、肾盏扩张，肾积水，压迫正常肾组织，最终引起肾功能衰竭。其表现为少尿或无尿，电解质紊乱。本组有1例孤立肾患者，予严格记录24 h出入量，定期监测肾功能、电解质，患者术前肌酸为 403 μmol·L－1，术后复查为 270 μmol·L－1。

2.4 出院指导

嘱患者注意休息，1个月内不能进行剧烈运动，半年内不能从事重体力劳动［7］；根据结石化验成分指导饮食。如:高钙结石患者不宜食用番茄、牛奶、巧克力、坚果等；尿酸结石不宜食用动物内脏，应进食碱性食物；草酸结石不宜食用番茄、菠菜、浓茶等，多食富含纤维素的食物；感染性结石建议食酸性食物，限制食物中磷酸的摄入，每日动物蛋白摄入不超过100 g，减少脂肪和糖的摄入，每日食盐总量不超过5 g；多饮水，每日饮水2000～3000 mL，以稀释尿液，减少晶体沉积。不要憋尿，定时排尿，以防尿液返流而引起尿路感染。4～8周后及时返院复查腹部X线平片并拔出双J管，肾功能不全患者每1～3个月复查肾功能1次。出现明显血尿、发热等症状及时就诊。

3 体会

经皮肾镜超声吸附气压弹道碎石术是第三代超声气压弹道碎石清石系统,将超声碎石与系统气压弹道碎石结合在一起，具有碎石与吸引清理碎石的功能。治疗上尿路结石具有高效、安全、满意的效果。笔者认为，做好术前评估及各项术前准备，术后认真观察病情及生命体征变化，预防并发症的发生，加强引流管的护理，是保证治疗成功的基础，能有效提高成功率。

［1］王志勇，于满，杨慧祥，等.经皮肾镜标准通道下气压弹道-超声碎石清石系统治疗复杂性肾结石［J］.中国微创杂志，2010,10（4）:295-297.

［2］肖玲华.经皮肾镜气压弹道碎石术的术前术后护理［J］.中华现代护理学杂志，2007,10（4）:20.

［3］欧阳仁志.经皮肾镜超声气压弹道碎石清石术治疗上尿路结石的观察与护理［J］.中外医学研究，2010,7（8）:99-100.

［4］范惠，闫爱琴.超声引导下微创经皮肾镜气压弹道碎石术98例护理体会［J］.基层医学论坛，2010,14（6）:505-506.

［5］钟黎.微创经皮肾镜碎石术后并发症的观察及护理［J］.微创医学，2009,26（1）:91-92.

［6］李静，阎淑琴，王玲，等.循证护理在经皮肾镜超声碎石术患者围手术期中的应用［J］.中国实用护理杂志，2010，26（11）:29-30.

［7］曲宪东.经皮肾镜超声/气压弹道碎石术的围手术期护理［J］.解放军护理杂志，2009,26（4A）:38-39.