医保管理中居民参保政策执行主体互动分析

□文/ 王 挺

（ 石家庄市医疗保险管理中心 河北·石家庄）

一、引言

目前，中国城乡三项基本医疗保险参保人数超过13 亿，覆盖了95%以上的城乡居民，“普惠医保”的目标已经基本实现，《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出：“在继续提高基本医保参保率基础上，稳步提高基本医疗保障水平，着力加强管理服务能力，切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题”。巩固和扩大医保覆盖面既是健全全民医保体系的要求，又是提升医保质量的要求。自2011 年7 月1 日实施的《中华人民共和国社会保障法》以法律的形式规定了职工应当参加职工基本医疗保险，居民医疗保险则依然是自愿参加的原则，这就使巩固居民医保覆盖面的扩大和参保率的提升成为实现政策目标的重要环节。为此，针对当前居民医保巩固扩面政策执行中出现的问题，分析影响居民医保参保政策执行主体的消极因素及其互动关系，提出优化对策，以促进医保政策的有效实施。

二、居民参保政策执行主体

1、医保中心。医保中心作为人力资源和社会保障部门的直属单位，参与医保政策的制定，也是城镇医疗保险的经办机构、医保政策的主要执行主体。医保中心参与医保政策的制定与执行，掌握着主要的政策资源，即满足实施医保政策所需要的人力、物力和财力，并且在与其他主体沟通的过程中扮演着信息发布者的身份。

2、社区劳动保障工作站。社区劳动保障工作站是为了缓解劳动与社会保障工作的紧张局面，方便居民群众办事，在街道社区组织成立的基层街道社区劳动就业社会保障服务机构。作为劳动保障部门的基层服务窗口，基层社区劳动就业社会保障服务站是医保准入的直接把关者、医保政策的宣传者、医保政策建议的提供者，是连接社会保障保障部门和广大人民群众的重要桥梁和纽带，落实医保政策的前沿阵地。

3、高校。 2008 年国务院办公厅发布《关于将大学生纳入城镇居民医疗保险试点范围的指导意见》的文件，明确把大学生纳入城镇居民基本医疗保险，规定了参保的原则、范围、保障方式、资金筹措等。据《中国统计年鉴》，截至2007 年，中国普通高等本专科院校在校学生连同研究生接近2，000 万人。高等院校是落实大学生公平享有基本医疗保障权利的重要执行主体，是巩固医保扩大覆盖范围和提高参保率的重要角色。

三、居民参保政策执行主体存在的问题

1、执行主体成员的素质和工作态度问题。政策执行者的知识水平和理解能力会制约其对政策的准确把握，很容易因为对政策的把握能力不足导致执行中的失真、失当、失误。另外，政策资源不足或执行出现挫折时执行者如果意志力薄弱、责任意识不强则会寻找各种借口轻易放弃，表现为一些执行者对公共政策避重就轻，有选择性地执行。

2、 执行主体价值取向不一致导致政策规避。在现有的体制下，不同的执行主体之间责、权、利在一定程度上存在着不统一，不同主体会有各自的价值取向，当价值取向出现不一致时就会导致政策规避。中央党校的王国红博士在深入分析政策规避问题后给出了一个较为规范和权威的定义，即政策规避是指政策执行主体和执行对象在政策执行过程中，采取有意偏离、违背政策目标的行为或者以消极不作为来逃避、妨碍、干扰政策对相关利益的调整和分配，从而使政策目标不能实现的现象和情形。政策规避是对政策执行偏差、政策执行走样、政策执行消极、政策执行停滞以及其他一切不能实现政策目标的执行行为的理论概括和总称。如果说政策的本质是利益的调整与分配，那么政策规避的本质就是对政策所调整和分配的利益的反向调整与分配，是实现政策目标的一种功能性障碍。政策规避最直接和最明显的消极影响，就是政策预期目标的没能实现。

借用“经济人”假设说明，组织机构和自然人一样都有追求自身利益的导向，法国行政学家夏尔·德巴什指出，对于行政机构来说，“如果决策与它所期望的东西不相符合或在它看来是无法实施时，他将反对这种毫无活力的东西或者试图改变既定措施的内容”。政策很好地完成后本文分析的三方主体都会收到很好的社会声誉，但显然保障方面的社会评议对代表政府行使职权的医保中心意义要更重大，除了责任意识的因素外，更是权、责、利不均衡的表现。

四、加强医保参保政策中医保中心、社区和高校互动分析

政策的执行是整个政策过程中介于政策制定和政策评估之间的重要环节，在执行的过程中政策执行主体之间的互动关系会直接影响到是否达到预定的政策目标或政策完成的程度，也就是政策执行的效果。

1、医保中心与社区劳保站的互动。医保中心和社区劳动保障工作站在医保政策的沟通过程中更符合纵向沟通的特征，在纵向沟通中医保中心作为上级向社区劳保站发布政策信息，社区劳保站向医保中心反馈政策执行过程中的问题以及想法和建议。从上至下进行的下行沟通是纵向沟通的主体，而自下而上的上行沟通是纵向沟通的关键。医保中心向社区传达政策并提供培训，帮助社区提高政策认识水平和执行能力，强化服务意识，同时医保中心设定和完善办事程序为社区劳保站避免和解决来自参保对象的不当要求和纠纷。社区劳保站配合医保中心工作，并在执行的同时收集参保对象对政策的意见和建议结合自身工作情况反馈给医保中心。在整个互动过程中值得进一步明细化的地方在于：医保中心应当协调劳动保障行政部门对社区劳保站制定详细奖惩措施，引入竞争机制，在推动保障工作站经费落实的基础上，标榜典范，给予优秀社区医保协理员特别的精神和物质的奖励，从而起到对双方权、责、利的较好调适。

2、社区与高校的互动。社区与高校在医保政策的执行过程中发生互动关系主要有两个时间节点，即参保对象升入大学及参保对象大学毕业。在这两个时间节点上居民的参保身份发生变化，首次是由在校中小学生向在校大学生的转变，第二次是由在校大学生向就业年龄段的城镇居民转变。社区在第一个时间点上为参保人办理迁出社区手续及时与否直接影响参保人的缴费标准和享受待遇水平，高校则负责及时为新生办理参保迁入手续。第二个时间点上学校负责为毕业生办理迁出手续，而社区负责接收未参加工作的大学毕业生的医保关系。两个主体在工作的接续环节主要靠参保人沟通，参保人在两机构之间通过开立证明、传递转移资料来完成迁入、迁出的手续，整个过程由于参保人的非专业性容易导致资料的缺失和手续的失差，从而造成“跑断腿”的现象，如果两边办事机构及时建立沟通平台互相交换信息，将会大大提高办事效率。

由于居民医保开展在先，大学生纳入居民医保在后，因此社区协理员有着比高校经办老师更丰富的基层经办经验，而高校老师由于知识水平较高在政策的理解上会较快、较准、较深。在建立双方良好的沟通机制后会大大提高整体经办的效率和准确性，促进彼此发展成为学习型经办主体，互相学习，形成良性互动。

3、医保中心与高校的互动。相对医保中心和社区劳保站都属于人力资源和社会保障系统，不同的隶属关系使得高校在医保政策经办的过程中身份较为特殊，医保中心很难与其建立约束激励的关系，然而高校的校医院是医保定点医疗机构，这就为高校和医保中心建立了联系。部分高校将参保登记和征缴的工作由学生处转移到了校医院，正是出于建立良性互动的愿望。根据国家的相关文件精神，各级政府都给予了相关财政补贴，各地都给予了大学生优惠的政策，同时在医保中心与高校之间建立了良好的沟通渠道和互动关系，其中允许高校“参照制定政策”是最具开放性和创新性的互动。在政策的主体框架内对主体之间进行利益和资源的调配，对政策目标实现的促进作用比行政沟通尤其是不同部门间的横向沟通更加有效。

五、小结

从以上的分析可以看出，除了政策执行必要的政策资源保障，如物质条件、人员构成、环境条件等，政策执行主体之间的有效沟通会防止政策失真、走样、扭曲、甚至失败，良性互动会帮助彼此树立主体意识、责任意识，强化服务意识。另外，执行主体在政策执行中必须贯彻原则性与灵活性相统一的原则，一方面必须严格遵循政策的精神，保持政策的统一性、严肃性和权威性；另一方面坚持从实际出发，采用灵活多样的方式方法，因时因地制宜，使政策目标创造性地得以实现。

[1]国务院. 国务院关于印发“ 十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（ 国发[2012]11 号）[E].2012.

[2]王国红. 政策执行中的政策规避研究[D].2004.

[3][法]夏尔·德巴什. 行政科学[M]. 上海：上海译文出版社，2000.

[4]夏书章，王乐夫，陈瑞莲. 行政管理学[M].广东：中山大学出版社，2008.

[5]钱再见. 影响公共政策执行主体的深层机制探究[J].理论与改革，2001.5.

[6]陈振明. 公共政策学：政策分析的理论、方法和技术[M]. 北京： 中国人民大学出版社，2004.