小切口胆囊切除术的临床应用

徐 勇

（滨海县天场镇卫生院外科，江苏 滨海 224512）

随着多种胆囊切除方法的应用，各自的优缺点已逐渐明了［1］。小切口胆囊切除术在费用、所需设备、住院时间及患者接受程度方面具有一定优势［2］，已引起人们的普遍关注。笔者对在滨海县天场镇卫生院行小切口胆囊切除术的32例患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年8月至2011年10月，本院共施行小切口胆囊切除术患者32例，男12例，女20例，年龄26～75岁，平均50.5岁。其中胆囊结石26例，胆囊息肉6例。

1.2 手术方法

均在全身麻醉或硬膜外麻醉下进行，选择右上腹经腹直肌切口，近肋缘处起始，长4～6 cm，稍向外斜，切断腹直肌一个腱划入腹腔。进腹腔后先结扎胆囊动脉和胆囊管，胆囊管暂不切断，必要时行胆囊减压，然后用电刀或剪刀自胆囊底部分离胆囊至胆囊管，切断胆囊管去胆囊,将胆囊管残端双重结扎，胆囊床无明显渗血或胆汁漏出者可不缝合，术毕可不置引流管，逐层关腹，皮肤采用皮内缝合。

2 结果

32 例患者均手术顺利，手术时间为（45±15）min。术后未使用止痛药，其中29例（90.6%）当日可下床活动，26例（81.3%）术后次日进食流质。无术中胆道损伤、术后腹腔出血、漏胆、切口感染等发生，床旁B超观察无腹腔积液，术后住院时间为（6±3）d，均痊愈出院。

3 讨论

3.1 小切口胆囊切除术的定义与优点

所谓小切口系于右肋缘下做斜行切口。本研究中均采用斜形切口，长度4～6 cm。为了使切口接近胆囊部位，有作者［3］推荐术前B超检查定位，尤其是提倡B超定出胆囊底部与胆囊颈部连续位置，同时还强调B超定位出肝下缘以斟酌小切口位置，以便术前较好地估计胆囊位置。小切口优点可概括:1）手术创伤小，腹壁肌层时仅横断少部分肌肉，甚至不断肌肉，故术后切口疼痛轻，可早期起床活动，镇痛剂使用少；2）对腹内脏器的暴露机会少，刺激少，内环境干扰小，故术后恢复快，缩短住院时间；3）Calot三角显露更直观，有助于手术操作；4）费用低，无须特制微创器械；5）适应证范围仍较宽，尤其是急诊亦可选择；6）手术操作在直视下进行，可避免误伤肝外胆管；7）切口愈合后仅留下细小的瘢痕。

3.2 小切口胆囊切除术的比较与争议

胆囊炎、胆石症是多发病及常见病，由于饮食失衡等原因年轻患者逐渐增多，传统胆囊切除术经百余年的应用，被公认为是安全有效的手术方式，具有视野清楚、操作方便、探查容易等优点，但有切口大、损伤干扰大、恢复时间相对长等缺点，往往使患者有所顾虑。腹腔镜胆囊切除术经20多年临床应用，因其创伤轻、切口小、痛苦少、恢复快等特点迅速风靡世界，但也存在需要全身麻醉、气腹、专用器械设备、探查时无法用手触摸、所需费用高昂、有一定比例中转开腹手术率（2%～5%）和并发症，尤其是肝外胆管损伤等［4-5］。小切口胆囊切除术则兼顾了两者的长处，经20多年的应用，越来越受到重视，被医患双方所接受。该手术有创伤小、操作范围小、手术时间短、对腹内脏器干扰少及对机体内环境影响小的特点，术后切口疼痛轻，患者大多能耐受，胃肠道功能恢复早，多数患者术后第1天即能进食及下床，术后恢复快，缩短了住院时间，减轻了患者的痛苦及费用，更适用于一些年老体衰、心肺功能欠佳的患者。此手术在直视下进行，对术中发现的情况可及时灵活地处理，如适当延长切口或改变手术方式等。

3.3 小切口胆囊切除术术前、术中的注意要点

1）术前除常规检查外,可根据需要进行胃肠造影，B超、CT检查等。由于切口限制，术中不能广泛探查。2）要求术者、助手有相当的传统胆囊切除术的经验，操作熟练，解剖熟悉，不致于因操作问题产生术中意外及术后并发症。3）术中要有理想的麻醉、特殊的照明、特殊深部拉钩及较长的器械,如长直角钳、长剪刀及持针器等。4）手术视野的显露是必需的，显露不佳会给手术操作带来困难，如胆囊张力高、肿胀，影响手术野，则可做胆囊穿刺减压，使之缩小利于操作。5）首先解剖Calot三角,分离胆囊动脉及胆囊管，明确三管关系后再摘除胆囊。6）检查术野干净，用干纱布检查胆囊床有无胆漏，若无漏则不用引流或放一小细管引流 （术后几乎无瘢痕）,关腹。

3.4 小切口胆囊切除术病例的选择

小切口胆囊切除术的适应证范围较宽，需要行胆囊切除术的病例，包括急性胆囊炎（结石性）者可考虑选用，甚至认为是腹腔镜胆囊切除术中转手术者亦可行小切口胆囊切除术。但对条件较好、已开展小切口胆囊切除术的单位，亦不能将其应用于所有的病例。对肥胖、腹壁厚或炎症重、粘连致密、胆囊三角解剖不清及胆总管扩张需要检查而又操作困难者，则适当延长切口乃至传统切口［6-7］，以能小则小，需大则大为原则。

［1］韩朝阳，郑军，赵智力，等.3种胆囊切除术的临床对比研究［J］.中国内镜杂志，2007,13（5）:518-521.

［2］孟克，尹玉琴，丁木拉提.胆囊结石三种不同手术方法的对比分析［J］.中国普通外科杂志，2008,17（8）:822-823.

［3］董勤，孟兴凯，孔广忠，等.小切口胆囊切除术手术技巧与疗效分析［J］.中国普外基础与临床杂志，2010,17（4）:326-328.

［4］向建军.小切口胆囊切除术 1005例临床总结［J］.重庆医学，2009，38（6）:757-758.

［5］唐昌明.小切口胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术临床对比观察［J］.山东医药，2009,49（34）:39-40.

［6］杨顺俊，杨增玺，李维蓉，等.胆囊小切口切除术:附1986 例报告［J］.中国普通外科杂志，2008,17（8）:824-825.

［7］纪武昌，赵胜利，武一鸣.小切口胆囊切除术并发症的原因及诊治分析［J］.中国微创外科杂志，2007，7（9）:876-879.