张聿青温病学说与治疗特色

谢红梅

（韩山师范学院门诊部，广东潮州 521041）

晚清时期，中医学在继承传统中医理论的基础上得到进一步的发展，出现了温病学派、孟河医派、世医学派等众多的医学流派.诸多流派各有所宗，融汇众长，形成富有时代特色的中医理论，在西医理论与思想冲击中国传统医学的历史大背景下，中医家坚守传统医学理论并加以发展，此种本位中医精神尤其难能可贵.张乃修（1844～1905年），字聿青，号且休馆主，江苏无锡人，晚清著名中医学家.作为晚清时期声名颇著的名医，张乃修以《素问》、《难经》为宗，上采张仲景中医理论，与刘完素、李东垣、朱丹溪、薛生白等诸家之说相互印证发明，形成独具特色的中医理论，为晚清中医学的发展作出了杰出的贡献.其中医理论和治疗特色集中体现在《张聿青医案》中，该书是张氏一生中医理论和临床经验的系统总结，具有较高的学术价值和实用价值，成书于清1897年，初刻于1918年，被民国时代和当代诸多中医家珍视，视为中医治疗的重要参考书之一.

一 遵古而不泥古，因例达变

张仲景的《伤寒论》是中医学临床的奠基之作，它提出的阴阳、人体十二经气与十二消息卦等奠定了辨证论治的理论，影响了两千多年中医学的发展，成为其思想中最具亮点的理论.张聿青对仲景的阴阳理论有深刻的体悟，并对其有进一步的深化，他认为：“上越之阳，起于肝木，而沧陷之阳，处于脾胃”[1]593.又说：“阳本上升，阴从下吸则降.阴本下降，阳从上挈则升.阳降，则为蒸变化生之源，阴升则为滋养濡润之助.今水亏于下，火升于上，其阴津之不能下吸，阳气才得上浮.”[1]199这与仲景的“太阳之为病，头项强痛而恶寒”有相通之理，说明阴邪性最伤阳气，故太阳病关键在“阳本上升”，故仲景用麻桂辛温开发，张聿青继承其说加以进一步发展，认为仲景小柴胡汤只有柴胡、甘草不可加减，因为柴胡、甘草为治疗少阳的君药，少阳的病邪是郁而化热的郁为主，可见这种认识是颇见卓识的.此外，“阳明之为病，胃家实是也”，是仲景对阳明病病理机制的高度概括，可以称之为阳明病的经典表述.“胃家实”三字不仅指阳明腑的实证、热证，而且也包括阳明经证.阳明金的生理功能以降为顺，热性升，寒凉性降，所以阳明病的邪气就是实热，热伤津液，润降不利，故胃家实.张聿青认为：“流湿润燥，参以退热，热势外扬，能得微汗，口渴大减.然大便不行，大腹满痛，频转矢气.脉象滑数.正合阳明病频转矢气之条，以丸药缓下”.又说：“此胃中之痰气交阻，阳明为经脉之长，阳明病，则四肢作麻矣”.“阳明病则脉络不和.再温运湿邪，而降阳明”.这些按语说明张聿青认识到阳明病病位在里，是里的阳证；胃家，包括胃肠道消化系统和“腑”.胃家实的实指的是实邪，也就是实热.按照六纲辨证理论，阳明主气.气为体，以卫气津液的形式出现.阳明的热会伤到表里的津液，并出现一系列的病症，包括发热、口干、心烦、大便、谵语等.

张聿青医案选药、配伍精当，是清代医家医案中的上乘之作，深得仲景方之真味，又能尊古而不泥古，因例达变，颇有“古人用药立例，指引迷途耳.因例达变，在后人推广之也”[2].张聿青运用仲景方，颇能因例达变，不为其所拘，或仿其法而不泥其方，或以经方复方图治，融汇于一炉，继承并发扬了仲景学术，颇有创获.比如仲景用炙甘草汤来治疗“伤寒脉结代、心动悸”之证.炙甘草汤乃益阴和阳、刚柔并济之剂.方中以“通经脉、利血气”之炙甘草为君药；生地、麦冬、阿胶、麻仁、大枣为臣药.张聿青深得仲景学术，对此方灵活加减，运用得宜.张氏通常鲜用麻仁，盖因方中诸药皆质润多汁，本易滑肠，麻仁更是多脂滑利，走而不守，故惟将其用于兼见便闭之时.遇有心肝血虚所致之不寐、心悸者，张氏常用仁取代麻仁，因其入肝、入心，能养心肝之阴血而收安神定悸之功.张氏亦鲜用炙甘草，炙甘草有“通经脉、利血气”之功，故仲景治疗“脉结代、心动悸”以此为君药.但炙甘草不入肝肾二经，故张氏治疗下焦阴虚证则无须用此.仲景治心下痞，立五泄心汤，张氏医案中多处使用.取半夏泻心汤苦辛通降之意甚明，但治法变通而扩充、加减者占绝大多数.如配枳实、陈皮以破气行滞，加厚朴、蔻仁、佩兰、藿香以宣化湿浊，配白芍之酸柔和阴，加杏仁以宣顺肺气等等，收到很好的疗效.

二 温病的病因、病机与分型

温病学说是一门与伤寒学说并列的外感发热病治疗学，是吴中医学的标志性学说，叶天士的《温热论》、薛生白的《湿热病篇》是吴中温病学说的代表性著作，宣告了温病学说理论体系的确立，也使吴中地区成为当时温病学说研究的中心.叶天士创立卫气营血辨证，他认为：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包.肺主气属卫，心主血属营”，“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血.”[3]明确指出了温病的病因、病机、感邪途径、发病部位，同时把温病的整个病理过程，划分为卫、气、营、血四个不同阶段，以此作为辨证论治纲领，揭示了温病由卫到气，自营入血，由表入里的变化过程，以及病因、病机转变的规律，反映了临床证候的动态规律，确立了在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血的一系列治则，确立了温病各病变阶段相应的治疗之法，提出了“在表初用辛凉轻剂”、“或透风于势外，或渗湿于热下”，对邪气“始终在气分流连者”用战汗透邪的方法，对气病有不传血分，而邪留三焦用分消上下的方法.“救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便”以及“务在先安未受邪之地”等独特见解，从而建立了温病的辨证论治体系，标志着温病学说至此已趋向成熟.薛生白的《湿热病篇》是论述湿热病的专著，使湿热病证治在温病学中自成体系，丰富充实了温病学说的内容.该篇采用分类例举的方式，对湿热病的病因、病机、传变、诊断、治疗等进行了全面公允的论述.薛氏认为湿热病的形成不外乎内因、外因两方面：内因在于脾虚湿停，外因在于湿热邪气，他指出：“太阴内伤，湿热停聚，客邪再至，内外相引，故为湿热”[4]187.他还指出，湿热的病位以脾胃为中心，“阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多由阳明太阴受病”及“湿热乃阳明太阴同病也”[4]253，这就说明在湿热病的病机转化方面，与中气的虚实密切相关，即“中气实者病在阳明，中气虚者病在太阴”、“若湿热之证，不挟内伤，中气实者其病必微”.反之，中气虚者其病必甚.薛生白认为“湿热证属阳明太阴经者居多”，遂以中焦脾胃为中心，建立了一套由表入里、从上到下的立体辨证模式，即初期的卫气同病，中期的邪在气分，后期的邪入营血，其中邪在气分还分为邪在上焦、邪在中焦、邪在下焦.至其具体治疗，则温邪在卫，用辛凉轻剂以解表；在气，又分四种情况：邪留三焦，则分消上下，以期汗战而解；邪结在脘，当用苦寒泄热；邪结在腹，则用承气汤下热，湿邪热化，则应利小便或生津止汗.邪入营血，则用犀角、地黄等凉血清热.在辩证施治方面，薛氏注重辨舌，并把辨舌作为诊断湿热病各个阶段的主要依据.薛生白亦说：“热得湿而热愈炽，湿得热而湿愈横”“湿热两分，其病轻而缓”“湿多热少则蒙上流下，当三焦分治”.否则“湿热两合，其病重而速”，“湿热俱多，则下闭上壅而三焦俱困矣”.薛氏治以祛湿为主，兼以清热.如“湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表邪分，宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、大力子等味”，薛氏用辛温芳香之藿香、香薷以疏散表湿，辛凉疏风之薄荷、大力子以清表热，使湿热由表而去.薛氏所用药物皆轻清透化之品，以轻开上焦之气，使腠理通达、气机调畅，达到气化则湿亦化，湿化则热清.对湿热病的辨证论治融脏腑、八纲、经络、六经、三焦与卫气营血等辨证为一炉.

张聿青身处吴中地区，深受吴中温病学说的影响，他说：“门人问曰，伤寒温病之异，近贤叶氏唱之，薛氏和之，可了然于心目矣”[1]692，可见他对叶氏、薛氏的推崇.与此同时，他还同当时的名医汪莲石、余听鸿、唐容川同道常相交游，因而能折中诸家学说，融于一炉，形成独具特色的温病理论，并纯熟地运用于治疗实践中.他主张区隔伤寒、温病学说，在临床上打破常规经方、时方并用以治疗急症热病.张聿青将温病分为风温、湿温两类，风温下附冬温、温热、秋燥，湿温下附瘟疫补.他认为：“当今之世，病者既属聋盲，医者亦类多粗鄙，风温之说，时有见闻，秋燥之症，转难入耳，谁登喻氏之堂、入喻氏之室者，必曰是燥症，非风温也耶”.由此可见他从病因方面将风温和秋燥区别开来，并进行了深入的探讨研究.他认为：“夫风为阳邪，盛则生火，火则生风，风火相煽，津液无不被劫，神明无不扰乱，故多眠鼻鼾，发痉神昏，是风温变险必有之症.惟今岁风木在泉，而秋令久燥，燥金克盛木，盛木生化，甚于寻常，故木生火而火气来复，其克金也，势若燎原，壮火食气，则肺之气伤，火烁阴津，则肺之阴伤，能不喘乎.火炼津液，而成胶腻，是以痰多稠粘.……土为金母，湿即燥之化气也，故鞠通吴氏谓复气为火，化气为湿，复而且化，故痰兼湿黄，化少复多，故湿不能济其燥也.若风温则风火内旋，此则燥热伤肺，故彼之变险，则发痉神昏，此之变险则痰鸣气喘.治而愈者，类进甘寒清气，润燥清金，盖金受天气之燥而克盛木，复气伤肺，由内而起之枯燥，与清凉未寒，天气爽燥之燥，判若霄渊，有脉可凭，有舌可验，有象可征，临症推求，深有望于明敏者”[1]685.温病的病因是温邪，温邪侵犯人体一般是从口鼻而入，而鼻气通于肺、肺合皮毛，因而温病发病多始于肺卫，即吴氏所言“始于上焦，在手太阴”.温病由口鼻而入，始于手太阴，按三焦传变，易伤人之阴液.温病初起以表热证为主，伤寒初起以表寒证为主，故有太阴太阳之异.比如张聿青给陈姓某人初诊：“风温八日，身热咳嗽，左胁作痛，日来神昏不宁，甚则迷昧，气升痰嘶，痰色稠黄，齿垢颧红，自汗渴饮.脉数浮弦，舌红苔黄.日前痰中屡屡见红.此由风邪化热，灼烁肺胃，所有津液，尽为火热熬炼，皆化为痰肺为热炎所熏，肺叶煽动，有喘厥之虞”[1]16.这说明温邪侵袭人体，首犯手太阴，说明邪已深入气分，肺胃同病了，具备肺胃气分热盛的四大特征，即大热、大渴、大汗、脉洪大.治当辛凉清透，才能达到辛透退热，甘寒保津的目的.张氏用竹叶石膏汤加味来治疗此病，方中主要有麦冬（去心三钱），石膏（五钱煨），桑白皮（二钱炙），天花粉（二钱），梨肉（二两），制半夏（一钱五分），北沙参（四钱），马兜铃（一钱五分），淡竹叶（十六片），取得了较好的效果.方中淡竹叶、石膏清热除烦为君；北沙参、麦冬益气养阴为臣；制半夏降逆止呕为佐；桑白皮、天花粉、梨肉调养胃气为使.该方清补并行，由大寒之剂易为清补之方.诸药合用，使热祛烦除，气复津生，胃气调和，诸证自愈.从先生随后复诊中，陈姓的病情不断趋好，可以得出治疗非常有效和及时，张氏在总结治疗经验时指出：“一险于喘呼神昧，再险于阴伤糜腐，又险于浊阻膈痞，证象错综，治多窒碍.何幸清凉润燥，补泻纷更，应如桴鼓.履夷出险，殆天授非人力欤”[1]17.张氏指出治疗温病的关键是“清凉润燥，补泻纷更”，这表明他对温病的病因、病机有着透彻的了解，再结合自身的临床经验，所以在配方的时候以清热除烦为本，养阴调胃为辅，取得了极好的疗效.

三 湿温的治疗方法

湿温是因湿热疫疠之邪，经口鼻而入，蕴结中焦，阻滞气机，湿热熏蒸弥漫而成.以持续发热，脘痞腹胀，苔腻脉缓，神情淡漠，玫瑰疹或白倍，左胁下痞块为主要表现的疫病类疾病.湿温的主要病因为感受湿热病邪.夏末秋初，湿热主令，在气候炎热而多雨潮湿的条件下，湿热易于兼夹，造成脾胃运化功能呆滞.若饮食不慎或劳倦过度损伤脾胃，影响运化功能，可导致内湿停聚，湿热病邪尤易乘虚袭入，内外合邪而发病.

对于湿温的治疗，张氏根据多年的临床经验总结出一套成熟而有效的治疗方法.比如对杨子萱的治疗，他根据杨子萱湿温三候、汗痦不得畅、背脊恶寒、热势起伏的情况，果断采用坚壁清野法治疗，先生曰：“此宜坚壁清野法，勿犯谷气.以郁金、杏仁、桔梗、藿香、薏苡、通草、滑石、半夏等连服，使邪与湿分，气行汗畅而愈”[5].他指出湿温治疗的关键在于化湿，化湿在于行气，他说：“阳何以不布，湿阻之也.湿何以不化，饮食水谷资之助之也.为敌助粮，引虎自卫，非计也.拟开展气化.使湿随气行，则自及汗，可以通畅”[1]47.可谓一语中的，治疗主要在于流气化湿，使湿随气行，则汗瘤可以通畅.方用杏仁、郁金、半夏、桔梗、藿香、滑石、惹仁、通草.其中的藿香，性微温，味辛，祛暑解表，化湿和胃，尤具芳化宣表之用，其行气功能很明显.

邪入气分，若患者中阳偏盛，邪易从热化而热重于湿，病变侧重于胃，易化燥伤阴.如证见壮热多汗，口渴欲饮，气粗面赤，胸闷脘痞，苔黄而腻，脉滑数，为湿邪化热，郁蒸气分.治宜辛寒清气、苦燥化湿，方用三仁汤.比如对张（左）的治疗，张（左）之病“由无形之邪，有形之湿，相持不化，邪虽欲泄，而里湿郁结，则表气不能外通，所以疏之汗之，而疹汗仍不能畅”[1]50而起，治疗的关键在投开展气，上焦之气分稍开，熏蒸之热势稍缓，神识沉迷转清，谵语指搐已定，烦闷亦得略松，舌苔较退.但气时上冲，冲则咳逆，脉数糊滑.良以郁蒸稍解，而邪湿之势，尚在极甚之时，虽有退机，犹不足济.肺胃被蒸气难下降，所以气冲欲咳，仍未俱减也前法之中，再参疏肺下气.熏蒸弥漫之势虽松，而湿性粘腻不克遽行泄化，里气不宣表气难，达汗不得发越，咳嗽气逆小溲不爽.脉数滑苔白，邪湿互相犄角，尚难稳当.治疗以郁金、光杏仁、橘红、冬瓜子、桔梗、鲜佛手、制半夏、生薏仁、蔻仁、赤猪苓、通草、苇茎即可痊愈.

对于“湿郁热蒸”的治疗，张氏指出病因和病机所在：“湿蕴肺胃，胃气不降，所以饮汤入口，似有噎塞之状，并作恶心.热蒸则口渴，而湿究内踞，所以仍不欲饮.湿为水属，得暖则开，所以喜进热饮.大便一日数次，皆是稀水，内经所谓湿胜则泄也.湿郁之极，阴阳不通，以致振寒而战.郁极而通，得以汗泄，肌表之风，随湿外越，发为白疹，虽属邪湿之出路，然肌肤分肉之事，于三焦之熏蒸，依然无益耳窍不聪，浊邪之害清也.鼻起烟霉，是熏蒸之炎，有诸内形诸外也.刻下神情呆钝，时带错语，若以热扰神明，灵机被塞，自必有一种昏愦情形.今似糊非糊，似爽非爽，皆是无形之邪，与有形之湿，蒸腾弥漫，其胸中清旷之地，遂成烟雾之区，大有蒙闭之虞.脉象沉细不爽，舌苔淡黄腻，尤为湿郁热蒸之确据”.治疗的方法辛以开，苦以泄，芳香以破浊，淡渗以引湿下行.治疗的方子包括川雅连（姜汁炒五分）、制半夏（三钱）、郁金（磨冲六分）、九节石菖蒲（八分）、陈橘皮（一钱五分）、赤白苓（各二钱）、淡干姜（五分）、竹茹（一钱五分姜汁炒）、香豉（三钱）、白蔻仁（入煎四粒）、生薏仁（四钱）、通草（一钱）.该方的特点在于“以燥治燥”，即他说的：“以燥治燥，津液果回，其为气湿郁遏，清津无以上供，固无疑义.复下数，次腹胀已松，少腹偏左之痛已退，偏右按之仍痛.脉细沉数，舌心干毛.幸边道已润.良由郁蒸渐解，气机渐得施化，津液渐得通行，而余滞积湿，犹未尽达”[1]54.张氏湿温一门，具有心得，以燥化燥生平之效果，历历不爽.化燥是标，去湿才是根本，他说：“夫湿热何以致燥.盖津之与液，清浊攸分，升降异致.浊之清者为津，清之浊者为液，液从上而下降，津从下而上升，滋养涵濡，悉赖津液敷布.今湿邪抑郁，则津液不布，燥是其标，湿是湿是其本.”由此可见张氏的化燥理论别具特色，对于治疗湿温有重要作用.

[1]张聿青.张聿青医案[M].上海：上海科学技术出版社，1963.

[2]汪机.汪石山医学全书[M]//俞震.古今医案按.上海：上海科学技术出版社，1963：70.

[3]叶天士.温热论[M]//叶天士.临症指南医案.北京：华夏出版社，1995：660.

[4]薛生白.湿热病篇[C]//俞震.古今医案按.上海：上海科学技术出版社，1963.

[5]箫蜕.张聿青先生传[C].张聿青.张聿青医案.上海：上海科学技术出版社，1963：4.