简述改良式临床督导提升基层医生心理卫生服务能力

李清金 综述 文 红 审校

本文就国内基层医生心理卫生服务能力的现状和临床督导的相关问题进行综述，旨在为寻求新的培训方式，即改良式临床督导提供理论基础。

1 国内基层医生心理卫生服务能力现状

1.1 心理卫生问题的发现能力低下 基层医生对心理问题的发现能力较低，处理能力也有待提高。有报道［1］辽宁村级社区医生只有51.1%能认识到有躯体以外疾病，且经常处理心理问题的医生仅占2.3%。这可能与基层医生缺乏相关的心理知识和规范化临床督导等因素密切相关。在我国从事心理卫生服务的部分医务人员专业背景比较复杂，有哲学、教育学、心理学、精神病学等;有的人甚至缺乏系统的专业知识基础，只是接受了短暂而简单的“心理咨询师”培训后就投入到社区心理卫生服务中。如吴均林等报道［2］，仅54.5%的医务人员对心理卫生知识有一定的了解，社区医务人员基本上无人接受过正规的、系统的心理卫生知识的培训。

心理卫生服务是一项复杂的专业工作，需要连续不断的规范的临床督导保证的医务人员专业水平。在国外心理卫生服务领域里相当重视临床督导。比如，澳大利亚心理学会临床心理学分会对硕士研究生临床心理学专业的培养方式是遵循“4 +2”的模式:接受4 年的大学培训，2 年的被督导下的工作经验。研究生在校期要有1000 个小时的临床实习，同时接受临床督导200 个小时。督导的活动有:小组案例讨论，陪督导出诊等［3］。

1.2 心理障碍疾病的甄别能力较差 1993 年WHO 在15 个国家和地区调查显示，抑郁症平均被识别率为55.6%，而我国上海的识别率仅为21%［4］。这可能有两个主要原因，其一是基层医生的学历普遍偏低、心理专业基础知识薄弱，甚至是其他非心理、非精神科的医生辗转来从事心理卫生服务。据调查显示，四川省的精神卫生服务人员学历偏低，以大、中专为主，其中中专及以下约占50%，硕士及以上仅为1%［5］。其二是基层医生缺乏有效的必要的临床督导，对心理疾病、精神疾病的概念认识不足，缺乏完整的框架认识。吴一玲等报道［6］，227 名社区医生中，有53.7%的人认为心理问题不是病，有41.9%的人认为心理问题就是精神病，提示基层医生对心理疾病的甄别能力较差。

1.3 缺乏转诊分流、充分利用有效资源的意识基层心理卫生服务资源缺乏、分布不均，这是一个长期存在的问题。据张伟波等报道［7］，从事社区精神卫生服务的115 名医生中，具有心理咨询师资质的仅1 名;社区中26 名心理咨询师，可提供心理卫生服务的为5 名。向虎等报道［5］，仅成都市的精神科医师就占四川省的23.9%(3.08/10万人)，而拥有近180 万人口的甘孜和阿坝州却无精神科医师［7］。

方文莉等报道，该院2008 年1～6 月医院门诊和出院患者的数据显示，自社区卫生中心上转193 例精神病患者，仅占专科医院总门诊人数的1.72%，提示基层医院上转率较低［8］。其原因是基层医生发现心理问题的能力较低，甄别能力不足，从而导致转诊率较低。二是基层医疗机构医疗条件不及专科医院或大型综合医院，人们选择在基层医院就诊率较低，而是倾向于直接到专科医院就诊。

1.4 基本心理支持性治疗的能力不足 目前基层卫生服务体系还不健全，缺乏配套的心理咨询和治疗的设备和条件，基层医生提供心理支持性治疗的能力有限。有调查显示:86.8%的社区医生愿意参与心理卫生服务，但认为自己有能力承担服务的比例却仅占40.1%［6］。所谓的基本心理支持性治疗，即是基层医疗机构在接收患者后，初步判定心理障碍程度后，在转诊专科医院前给患者提供相应的基本的心理支持疗法。

2 什么是临床督导

2.1 专业督导与临床督导 专业督导(professional supervision):指某一领域的工作人员在具备这一领域专业技能和知识，且有丰富经验的人带领下，及时反思他们自己的工作实践，从而不断提高他们服务他人的能力［9］。专业督导被应用到各个领域中，在医学领域里则延伸为临床督导，被广泛地应用到急诊、内科、外等等临床科室［10，11］。本文主要从心理卫生服务的角度论述临床督导。

在心理卫生服务领域的临床督导思想的典型代表者是Holloway。她将临床督导(clinical supervision)定义为:是由一位有经验的临床工作者、敏感性高的教师或明察秋毫的专业人士检视另一个人的心理辅导过程，提供机会让学生得以捕捉督导者所呈现及示范的心理咨询或心理治疗过程的本质，从而可以在真实的咨询关系中重视这个过程［12］。在西方发达国家，临床督导已逐步发展成系统化、正规化、专业化的临床实践。

2.2 临床督导的对象及其必要性 斯科夫霍特和罗内斯塔德认为，应该进行临床督导的对象有:外行帮助者、初级学生、高级学生、新任专业人员、有经验的专业人员和高级专业人员六大类，并针对这六个不同状态阶段的人员提出相应的临床督导主题［13］。国内也有林家兴指出，有三种类型的人需要临床督导:一是最迫切需要充分督导的从事校外心理辅导与咨询专业的大学生和研究生;二是第一年到第三年从事心理咨询工作的学校辅导员和社区辅导员;第三类是从事心理咨询工作三年以上的咨询员［14］。基层医生参与心理卫生服务活动，其角色定位则属于林家兴所述的第二类人员，或者属于六阶段发展模型中的新任专业人员。

基层医生应具备对精神病性症状的识别能力，在社区心理卫生服务中起着筛查疾病，及时随访，分流转诊并提供基本的心理支持性治疗等作用。但由于基层设施的限制以及基层医生本身局限性，在心理服务工作中，基层医生容易出现服务“枯竭状态”［15］，又或者因为受专业保密相关伦理原则的限制，不能在遇到临床工作困难问题时寻求有效的帮助。因此，临床督导对于基层医生显得非常有必要，通过临床督导给他们提供有效的规范的支持和帮助，能够有效的提高基层医生心理卫生服务能力。

2.3 临床督导的类型 临床督导分为在职与职前两大类［16］。在职培训的督导主要是指对正在从事心理服务工作的人员定期进行督导，以协助他们解决疑难个案，处理自身的情绪，提升专业能力。职前培训的督导是指大学里的心理学、教育学等相关专业学生在学习专业知识与技能的过程中，对他们参与实际咨询工作的实习给予指导、协助，以培训学生作为合格咨询员所应具备的知识和技能，通过临床督导后使基层医生具备基本的心理卫生服务的知识和技能，提高心理服务能力。

3 临床督导的功能

3.1 提供理论与实践相结合的机会 在心理卫生服务中，有丰富多样的理论和各式各样的模型，尤其有些新的理论和模型又比较抽象，实施过程比较复杂，需要通过适当的临床督导，被督导者可以学习如何将理论运用于实践以提高自己的工作能力和技巧。

3.2 掌握实际工作的技巧和方法 人的心理问题非常复杂，医务人员由于个人经验和知识的局限，在处理疑难个案时，需要得到有经验的督导者的协助。比如当在心理服务过程中，咨询师可能会受到来访者无礼取闹和不正当语言的谩骂，而且由于咨询师本身有些负面情绪，咨询师不能很好的为来访者解决问题，从而导致心理服务失败。此时，督导者就可以适当地引导被督导者，缓解其焦虑不安的情绪，指导受导者更好地应对自己与来访者之间的紧张关系，甚至适时采取措施终止心理服务，从而保证高质量的心理卫生服务。

3.3 促进受导者个人的成长 据Dubin 调查显示，心理学知识的半衰期(half life of the knowledge)通常为10～12 年。即心理学家们在博士阶段所获取的知识，10～12 年之后就被淘汰了［17］。通过临床督导，在高年资督导者的引导下，受督导者可以熟练掌握、运用专业理论和技巧，提高解决个案问题的认知能力以及学习从不同的角度和层面分析个案的能力等，从而使基层医生不断更新自己的专业知识，不断充实自我，并在临床实践中不断地提升自身的心理卫生服务能力，促进个人不断发展。

3.4 协助被督导者了解专业角色培养职业道德在临床实践中，心理服务人员需明确要始终以患者的利益为最大的目标，医务人员与来访者除了治疗关系外不能有过多无关的多重关系，以免影响到治疗的效果。据80%～88%的美国心理学会的心理学家报告，他们受到了至少一位来访者的吸引或爱慕［18］。临床督导可以帮助被督导者明确自身的角色立场，充分认识自己的专业角色，设定清晰的职业行为边界，树立正确的伦理道德观念，从而提高服务质量。有调查显示有临床督导经历的心理咨询师相比没经历的咨询师在职业伦理意识上明显较强，能够较好的处理职业关系能力并落实好保密原则［19］。

4 小 结

目前的基层医生培训中，普遍采用的是讲授式教学法，沿用传统的课堂教学行为，学员被动学习，无法有效应用知识点等是普遍存在的问题。怎样使培训教师转变教学理念，怎样把精神病性症状的识别及随访管理体现到现实课堂中，切实提高课堂教学效率。将临床督导模式引入到基层医生培训中，可能是个不错的选择。然而，我国基层心理卫生服务的临床督导工作开展较晚，人员素质较低，存在许多不足。因此，如何制定督导的操作细则、内容，如何规范化督导的任务和目标等，为寻求一种新型的适应实际形式的临床督导方式成为目前急待解决的问题。

1 孙永杰，姜涌，牛丽凤，等.对辽宁省乡村医生解决心理问题等现状调查分析［J］.实用全科医学，2008，6(5):514～515.

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3 Pachana NA，O Donovan A，Helmes E.Australian clinical psychology training program directors survey［J］.Australian Psychol，2006，41(3):168～178.

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7 张伟波，张国芳，沈文龙，等.社区卫生服务机构心理卫生服务能力现状调查［J］.社区卫生保健，2010，9(1):29～31.

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12 Holloway EL.Overseeing the oerseer:Contextualizing raining in supervision.Journal of Counseling and Development，1994，72:526～530.

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17 DubinSS.A Choice for the Profession［M］.Am Psychol，1972:27.

18 Falender CA.Shafranske EP.Clinical Supervision，A Competency-Based Approach［M］.2004.

19 陈发展，张洁.有无临床督导经历的心理咨询师在职业伦理意识方面的对照研究［J］.中国民康医学，2008，20(23):2246～2249.