30例产后出血原因分析及处理

何满莲

(永新县人民医院中医科，江西 永新 343400）

产后出血是产科常见的严重并发症，为我国孕产妇主要死亡原因之一［1］，在我国目前仍居首位，尤其在农村地区，产后出血的发生率较高，农村死于产科出血的孕产妇死亡病例占全国死于产科出血病例的80.0%以上［2］。因此，降低孕产妇出血的发生率，仍为产科面临的重要课题。永新县人民医院自2009年1月至2011年12月共发生30例产后出血，现通过回顾性病例分析，进一步探讨临床上关于产后出血的原因及处理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

永新县人民医院自2009年1月至2011年12月，住院分娩总数 1988例，阴道分娩1180例，剖宫产808例，发生产后出血30例，发生率1.51%，其中剖宫产17例，阴道助产1例，顺产12例。产妇年龄18～42岁，平均32.5岁；孕37～41周，平均39周；初产妇8例，经产妇22例。出血量500～2400 mL，无孕产妇死亡。

1.2 方法

产后出血的诊断标准:胎儿娩出后24 h内失血量超过500 mL者为产后出血。出血量的测量方法:1）阴道分娩。胎儿娩出后，立即将接血弯盘放于产妇臀下至产后2 h取出，直接测量弯盘内的血量，以称重估计血染的纱布及血染产单上的血量，回病房后至产后24 h以会阴垫集血，亦以称重法计算出血量，上述出血量的总和为产后24 h的出血量。2）剖宫产分娩。子宫壁切开后先吸尽羊水弃之，然后负压瓶积血，余出血量测量方法与阴道分娩相同。

1.3 统计学方法

资料采用t检验，以P＜0.05为差异统计学意义。

2 结果

2.1 产后出血的原因

宫缩乏力18例，占60.0%，其中巨大儿6例，双胎妊娠2例，妊娠高血压3例，产程延长2例，羊水过多2例，子宫肌瘤1例，瘢痕子宫 2例；胎盘因素8例，占26.7%，其中胎盘植入1例，前置胎盘1例，胎盘粘连5例，胎盘早剥1例。 软产道裂伤4例，占13.3%。

2.2 影响产后出血的相关因素

2.2.1 产前高危因素

发生产后出血的30例中,在孕期存在不同程度的高危因素，其中巨大儿6例，双胎妊娠2例，妊娠期高血压3例，前置胎盘1例，羊水过多2例,妊娠合并子宫肌瘤1例，瘢痕子宫2例。

2.2.2 流产史

1988例产妇中有流产史者968例（最多达5次），发生产后出血24例，发生率2.48%，无流产史1028例，发生产后出血6例，发生率0.58%，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2.3 分娩史

1988例产妇中初产妇1045例，发生产后出血13例，发生率1.24%；经产妇为943例，发生产后出血17例，发生率1.80%，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2.4 分娩方式

30例病例中，顺产11例，同期顺产总数1100例，产后出血率1%；剖宫产17例，同期剖宫产总例数812例，产后出血发生率2%；阴道助产手术2例，同期阴道助产手术21例，产后出血发生率9.5%，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2.5 胎次与胎儿体质量

1988例分娩中，多胎妊娠9例，发生产后出血2例，发生率22.22%；同期单胎分娩总数1979例,发生产后出血28例，发生率1%，差异有统计学意义（P＜0.01）。同期分娩人次中，新生儿体质量≥4000 g者169例,发生产后出血7例,发生率4.14%；新生儿体质量＜4000 g者为1819例,发生产后出血23例，发生率 1.26%，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2.6 早接触及早吸吮

1988例中有早接触、早吸吮者1952例，发生产后出血28例，发生率1.4%；无早接触、早吸吮36例，发生产后出血2例，发生率5.55%，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 产后出血的处理

3.1 单纯性宫缩乏力出血

在剖宫产手术中发生者，予缩宫素20 U宫体注射，并迅速缝合子宫切口，使子宫保持完整性，以便子宫收缩的对称性和极性发挥良好，同时予缩宫素20 U静脉滴注，米索前列醇400 μg舌下含服，并按摩子宫，待其收缩良好时，即可关腹。若为阴道分娩的宫缩乏力出血，则立即清除宫腔积血，在按摩子宫同时应用宫缩剂及米索前列醇多能有效止血。必要时使用欣母沛效果良好。

3.2 剥离胎盘、清宫术

在第三产程中，若阴道流鲜红色血持续不断超过200 mL者，应积极地取出宫内组织，给予徒手剥离胎盘，必要时用卵圆钳或大号刮匙刮出宫内残留物，同时予缩宫素20 U肌肉注射或20 U宫颈注射，米索前列醇400 μg舌下含化，腹部皮下脂肪较薄者亦可直接缩宫素20 U宫体注射，术后5%GS 500 mL+缩宫素20 U，静脉滴注维持。如果胎盘粘连或部分植入导致胎盘残留，出血不多，不必强行剥离，可以缩宫素及抗炎治疗1周后钳取。

3.3 背包式捆绑止血，宫腔内填塞纱布

中央性前置胎盘剖宫产时子宫下段渗血严重者，可宫腔内填塞纱布，止血效果不好者,也可采用背包式捆绑止血,本组2例因中央性前置胎盘引起的产后出血,经上述处理后,止血效果好。

3.4 手术止血

及时发现产道损伤并及时进行缝合术，顽固出血保守治疗无效时，为了挽救病人生命,应果断行子宫切除术。本组有1例低置胎盘伴胎盘植入出血凶险行次全子宫切除术。

4 讨论

产后出血是产科主要死亡原因，占孕产妇死亡原因的第一位。因此产后出血仍是产科防治的重要课题。本文病例从分娩方式看，剖宫产分娩较阴道分娩的产后出血明显增多，与林建华等［3］报道相符。这与手术切口血窦开放，子宫切口撕延所致出血，手术时间相对较长，增加创面渗血等有关，这就要求医务工作者要严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。同时提高阴道助产手术质量，避免困难的阴道助产手术。

从出血原因看，引起产后出血的主要原因仍为子宫收缩乏力，本组18例，约占60.0%，故在产程中应注意保护产力，恢复子宫收缩及缩复功能，是防治产后出血的关键。导致子宫出血的因素很多，如产程延长、巨大胎儿、妊娠并发症及精神因素等。故预防应从妊娠期产前检查开始，注意孕妇的身心健康，发生异常情况及时诊治，临产后对多胎妊娠、多次人流史、羊水过多者应严密观察，待胎儿娩出后给予催产素静脉推注和口服米索前列醇，能较好地解决子宫收缩乏力。

本组中因胎盘因素造成产后出血的有8例，占26.67%，尤其随着药流、人流次数的增加，由于人流子宫内膜损伤，药流出血时间长，子宫内膜的感染都有可能造成胎盘粘连、前置胎盘、胎盘残留进而造成产后出血。故对这些患者更应加以注意。

在分娩过程中加强会阴保护，提高会阴缝合技术，注意软产道损伤，早期发现血肿及时处理也是预防产后出血的关键。胎儿娩出后持续阴道出血而子宫收缩良好是本症的特点。较常见的是宫颈裂伤，用阴道拉钩充分暴露宫颈找到裂伤顶端，第一针必须超过裂伤顶端的0.5 cm，以防血管收缩导致漏扎。

产后出血的相关因素较多，针对发生产后出血的原因，提出干预措施:1）加强健康教育，举办婚前培训班、孕妇培训学校，普及卫生知识。2）加强县、乡、村三级妇幼保健网的建设，提高业务技术，做好高危妊娠的筛查，及早发现，及时治疗，减少产后出血的发生率。3）严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时处理。4）严格掌握剖宫产及会阴切开的适应证及时机，并注意止血。5）正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，子宫肌注射缩宫素20 U，5%葡萄糖500 ml加入缩宫素20 U静滴。米索前列醇400 μg嚼碎口服;欣母沛250 μg，臀部肌肉深部注射或剖宫产宫体注射。6）胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血。7）掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力挤压子宫和牵拉脐带；胎儿娩出后10～15 min胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理；阴道助产常规检查软产道有无裂伤；胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除。 8）产后留产房观察产妇2 h，鼓励产妇饮水、进食和排尿，新生儿早开奶、早吸吮促进子宫收缩。

［1］全国孕产妇死亡监测协作组.全国孕产妇死亡监测结果分析［J］.中华妇产科杂志，1999，34（11）:645.

［2］王临虹，王爱玲.农村地区及基层医院预防和处理产后出血的有关问题［J］.实用妇产科杂志，2003，19（5）:266.

［3］林建华，林其德，刘建华，等.产后出血的重新评估［J］.中国实用妇产科杂志,2002,18（2）:89-91.