重症医学科连续性肾脏替代疗法治疗团队建设初探1）

2012-08-15王欣然韩斌如

护理研究 2012年23期

王硕，王欣然，韩斌如

Wang Shuo，Wang Xinran，Han Binru

（Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053China）

随着连续性肾脏替代疗法（CRRT）的日趋成熟，应用范围也越来越广泛，尤其是针对重症监护病房（ICU）的危重症病人，尤为有效。CRRT本身就属于高风险操作技能，加之ICU病人病情变化复杂，医疗护理工作的责任更重、难度更大、风险更高［1］。保障治疗安全必须从工作人员入手。现将重症医学科CRRT治疗团队建设方面的一些情况介绍如下。

1 重症医学科CRRT治疗中存在的问题

1.1 CRRT专业技术人才缺失血液净化专科护士对重症病人的疾病发展和ICU监护手段缺乏一定的了解；ICU专业护理人员对CRRT技术不熟练。为了配合CRRT的进行，SICU将ICU专科护理人员送出去进行血液净化专科培训，但是授课内容仍以理论为主，实习也是以血液净化中心的内容为主，涉及ICU相关的内容有限，所以取得专业证书初期也仅仅是能够操作而已，没有较为全面的重症病人CRRT相关临床思维判断，不能满足危重病人CRRT的实际应用，不足以应对ICU的紧急突发状况。ICU医生平时着力于危重病的研究，缺乏CRRT相关的专业培训，对抗凝问题、置换液处方问题等没有经过系统化的深入学习。另外，危重症病人用药种类繁多，这些药物是否能通过CRRT完全代谢？用药剂量是否会因为CRRT需要调整？给药途径依旧不变是否会影响药效？某些药物输注速度是否会影响CRRT疗效等问题都需要专业人员的协助。而实际运作过程中，医生的侧重点也是在理论知识上的充实，而没有和实际CRRT操作技能紧密结合，更无法进行效果评价。这些都导致ICU病人很难接受到一整套系统化、整体化、专业化的连续性血液净化治疗，使这项技术无法在ICU将作用发挥至最大，同时也影响ICU的整体医疗护理质量。

1.2 CRRT相关医疗辅助人员作用发挥不明确 CRRT治疗的顺利进行不仅仅是ICU临床医生和护士在保驾护航，还需要有认真负责的医疗辅助人员。CRRT很多检验过程需要检验科的配合，准确的检验数值能直接指导医生的治疗方案；CRRT也涉及更多的药品相关知识，用药应更细致、更精准，这就要有临床药师的配合；高精尖的仪器设备需要医学工程师的保养与维护。类似的问题都要有相关的专业人员来负责，但目前这些系统都是自成体系，不能以团队的形式共同管理病人。由于医生无法经过系统化的分析讨论，也难以与药师进行探讨，所以无法为病人提供整体的方案，增加了病人的痛苦和危险。

2 CRRT治疗团队建设方案

2.1 CRRT治疗团队的人员组成与任务

2.1.1 医生由ICU的专职医生组成的CRRT医疗团队，包括1名主任医师、3名副主任医师、2名主治医师。其中1名副主任医师专门进修过血液净化技术，主要负责危重病人CRRT的整体治疗方案，编写CRRT医嘱单，包括置换液处方、抗凝处方、电解质调整、酸碱平衡调整、液体管理三级水平［2］等。另外，还包括专业技能的授课和培训，同时进行相关的科研项目研究。2.1.2 护士由1名ICU兼血液净化专科护士为组长，带领9名ICU专科护士组成的CRRT护理团队，保障CRRT的顺利进行。明确护士准入制度、规范CRRT操作流程、完善管路维护制度、制定报警系统处理流程、CRRT意外紧急预案、CRRT记录单、CRRT常用药品管理流程，几名护理核心成员负责培训、考核，以扩大团队队伍。另外，由于ICU工作较为繁重，所以要统计累计CRRT工作量，便于护士长根据劳动强度弹性调配工作人员，真正落实优质护理。

2.1.3 临床药师医院为重症医学科配备了1名临床药师参与危重病人的救治工作，在CRRT治疗团队中临床药师主要负责辅助参与调整各种药品的用法、用量，注重药物的配伍禁忌，加强药品配制、输注环节的管理，监测药品不良反应，使重症病人CRRT治疗期间的用药更加科学、有效。

2.1.4 医学工程师 ICU仪器、设备多，仪器、设备的保养与维护是ICU的一大问题。除了护士在使用时的一些安全提示，主要依靠医学工程科的工程师协助维护。他们定期检测，确保仪器运转正常以及数据精准，保证临床使用。

2.1.5 检验师临床检验是CRRT治疗能够顺利进行的重要程序，也将直接影响到CRRT疗效是否达到医生要求。除了常规，检验师及时将检验报告上传到信息系统并及时提示外，出现异常数值时，检验师会直接与采血护士和医生联系，确认采血时的各种影响因素，排除后将数据分析结果和医生共同探讨，并协同临床药师商讨用药对策。

2.2 CRRT团队的运作模式

2.2.1 明确职责 ICU每个角色都有自己的职责，必须按部就班地完成自己份内工作，ICU既有分工又要合作，角色之间的沟通非常重要，护士要向医生反馈病人的尿量、血压、出凝血等情况；医生要向药师咨询用药情况，药师要向护士了解用药效果，护士要请工程师维护仪器等，不同角色的分工合作构成了整个的团队保障体系。

2.2.2 任务实施从病人经过医生评估确定需要CRRT治疗开始至CRRT治疗结束，整个过程都有详尽的记录，数据保存，便于做纵向分析和横向评估。其中包括置换液、透析液处方的变更、病人酸碱平衡变化、治疗期间病情变化、病人肾功能监测数据、凝血指标的监测、液体管理达到三级水平。加之不断地评估、更新、再评估、再更新，以最高效的治疗实现病人良好的预后。

2.2.3 管理模式由于ICU病人病情变化快，情况危急，所以出现问题的几率也偏高，在安全的前提下推进新型的综合管理模式，使CRRT技术在ICU实现从粗到细、从简到精。团队组长确定整个团队的运作目标，制订计划，明确分工，为每个团队成员找到自己的定位，继而发展更完备的CRRT运作系统。CRRT运行期间，每天医生、护士和临床药师共同查房两次，针对病人的生命体征、心功能、肾功能、补液水平、凝血等状况做整体评估，再根据病人的状况指导继续治疗及监测方案。为了保障CRRT治疗的安全实施，制定交接系统、医嘱系统、临床药师保障系统、医疗仪器设备管理系统、执行该技术的准入制度，这些都为运作CRRT技术提供了安全保障。

2.3 CRRT团队优势 SICU自成立CRRT治疗团队以来，2011年统计了6个月的数据，共为9例重症病人实施CRRT技术，累计162例次、3 558h，其中连续治疗最短时间为132h，最长时间为1 890h，无一例发生意外及不良事件。