经皮肾镜手术并发症及防治

焦江稳 赵兴华

1)河南灵宝市第一人民医院 灵宝 472500 2)郑州大学第二附属医院 郑州 450014

应用经皮肾镜取石术(PCNL)是复杂性肾结石、输尿管上段结石的最佳治疗手段之一，目前已被广泛采用。它具有创伤小、疗效肯定等优点，但存在一定的并发症。2010－06—2012－06，我院采用PCNL术治疗262例肾、输尿管上段结石，取得满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者262例，男139例，女123例;年龄18～82岁，平均48岁;其中双侧82例，单侧结石180例。患者主要表现为腰背部酸胀，隐痛伴患侧的肾区叩击痛，行B超、KUB、IVP、CT等检查确定诊断。

1.2 方法 采用全麻或持续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，患侧逆行插入输尿管导管(6F)，逆行注水产生人工肾积水，并留置气囊导尿管。改俯卧位，于腹部下垫一枕头，使腰背部成低拱形。采用B超穿刺定位，一般选腋后线至肩胛下角线区域11肋间或12肋缘下建立经皮肾工作通道，穿刺成功后扩张至F22。196例采用单通道取石，66例采用双通道取石。本组中有192例患者I期行PCNL术，70例患者I期先行肾穿刺造瘘术引流尿液，7～10 d后待窦道形成，II期行PCNL术。对术中、术后出现的并发症进行观察、处理，了解其发生的原因。

2 结果

本组患者PCNL术后疗效满意，在术中及术后出现以下并发症。

(1)感染:53例出现术后发热(T＞38.5℃)，予加强抗感染(应用两联抗生素)，体温恢复正常。(2)出血:术中、术后均出现不同程度的出血，出血较多的31例(11.50%)，其中12例术中因出血较多而暂停手术，待出血控制，病情稳定后改II期行PCNL术。另外19例术出血较多，予肾造瘘管夹闭2 h，应用止血药物和输血等治疗后，出血均得到控制。(3)结石残留:部分肾盏结石未能取尽造成结石的残留。如果残石较多，可再次从原造瘘进镜取石或另予穿刺建立新的通道取石。结石清除率为92.3%(242/262)残留结石20例(7.7%)。因残留结石较小，故未作进一步处理，进行随访。(4)肾造瘘管脱:3例术后不慎拉脱肾造瘘管，2例无明显症状，1例出现肾周尿性囊肿，穿刺引流治愈。(5)周围脏器损伤:胸膜损伤1例，为在11肋间穿刺的患者，术后予胸腔闭式引流，1周后复查已基本吸收、愈合。未发现其他周围脏器的损伤。(6)冲洗液外渗:术中冲洗液大量外渗入腹腔1例，发生在开展PCNL术早期，严重影响呼吸循环功能，立即中止手术，紧急行腹腔切开引流，患者呼吸循环功能逐渐恢复，二期行PCNL术取净结石。

3 讨论

预防和处理相关并发症经皮肾手术相对于开放手术安全、微创，但因为肾脏特有的生理解剖特点及有限的操作空间，更因为需要人为建立皮肾通道，并发症的发生率相对较高，学会预防和处理相关并发症，有利于尽快掌握该项技术。(1)感染:这是可能导致最为严重后果的并发症，文献报道约30%的患者经PCNL术后出现菌尿，术后出现感染性休克在0.25% ～1%［1］。术前存在尿路感染、手术时间长、冲洗液大量外渗等均是术后发生高热和感染的高危因素。手术中出现的寒战高热多由结石并发感染在碎石过程中释放的致热原及毒素，在肾盂灌注压力偏高的基础上进入血液，引起菌血症或毒血症。适当增大操作通道，手术中开放出水通道并保持通畅，降低肾盂内压是良好的预防措施，同时术前及术后需给予积极有效的抗炎治疗。我院采用第四代EMS碎石清石设备具备独特的负压清石系统，能降低了肾盂压力，避免感染发生。(2)出血:出血也是PCNL术常见并发症。文献报道严重出血的比例在0.5% ～3%［2］，原因有:①穿刺出血:穿刺过程直接损伤血管所致，所以要注意穿刺点位置选择，一般在11肋间或12肋缘下，肩胛下角线到腋后线范围内，此处入针多在肾脏的后外侧无血管区以减少出血。②扩张出血:与穿刺出血相关，不同的是扩张损伤血管可导致明显甚至是严重出血。③碎石过程中出血:碎石过程中可直接损伤肾盂黏膜，也可能是肾实质裂伤。直视下出血可以电凝止血，如效果不理想，应立即停止手术，夹闭肾造瘘管1～2 h，出血控制后24～48 h可以进行二期手术。如果出血较严重，可进行超选择性动脉栓塞。④术后延迟出血:多是血管损伤至假性动脉瘤或动静脉瘘形成。临床表现为持续性或间断加重的血尿。通过补液，输血可以维持循环稳定，这时积极采取措施，进行动脉造影，超选择性动脉栓塞，可以取得满意的效果。(3)结石残留:由于肾脏内解剖结构的特点、结石的位置与形态与穿刺的目标肾盏的相互关系，经皮肾镜必然存在一定的残石率。对于残留结石是否需要进行ESWL，目前仍有争论［3］，残余结石增加了复发的危险，我们对有症状进行再次取石治疗，无症状结石大小及位置给予综合药物治疗或ESWL治疗及输尿管镜碎石取石术。(4)避免周围脏器的损伤:文献介绍结肠损伤的发生率为0.2%［4］，一旦发生，后果严重，应该警惕该类并发症的发生。B超引导穿刺可以减少损伤，一旦出现胸膜损伤，应停止灌注液或空气进一步进入胸腔，如果出现明显血、气胸可以放置胸腔闭式引流。(5)液体外渗及水、电解质失衡:经皮肾镜手术存在着不同程度的液体外渗，由于肾盂内压力增加，会造成灌注液吸收。液体外渗侧重于预防，术中保持操作鞘始终位于集合系统内并保持皮肾通道畅通。已经出现液体外渗患者，密切监测血电解质，限制入液量，适当应用利尿药(甘露醇和呋塞米)，应用抗生素预防尿外渗继发感染。

PCNL术具有疗效肯定、安全实用、损伤小、出血少等优点［5］，是治疗复杂性肾、肾盂和输尿管上段结结石的一种理想的微创方法，但存在一定手术风险。术前准备要充分，手术时机选择要合理，术中操作要轻柔，术后严密观察病情变化，有利于降低手术风险及并发症的发生率。同时若出现并发症要及时正确处理，以尽可能减少病人痛苦，充分保护患者生命。

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