连续性肾脏替代治疗急性肾功能衰竭伴MODS患者的观察护理

夏丽丽 费丽燕 朱佳虹

连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement treatment，CRRT)技术日益成熟，其具有血流动力学稳定，保持内环境的相对稳定，同时又能补充有效循环血容量，改善营养状况，清除体内内毒素和炎性介质，改善组织氧合代谢，有利于保持水、电解质平衡等优点［1］。同时CRRT可清除大量中分子毒素，多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)及全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的发生发展过程中出现的促炎及抗炎介质，多数能被CRRT清除，降低死亡率［2］，故CRRT已成为当今危重症患者主要的救治措施之一［3］，我科2009年4月～2011年5月运用CRRT技术对21例急性肾功能衰竭伴MODS的患者进行救治，经认真观察和护理，取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集在我院住院的急性肾功能衰竭伴MODS患者21例，其中男13例，女8例。年龄32～85岁，平均(60.62 ±14.49)岁。

1.2 治疗方法 所有患者均为深静脉置管，根据病情决定治疗时间为16～24 h，血流量180～280 ml/min，每次脱水量根据病情设置在1000～5000 ml。置换液的配置可根据病情、血糖及电解质等情况而定，一般用生理盐水3000 ml，5%葡萄糖170 ml，注射用水 810 ml，10% 氯化钾 5 ～ 12 ml，25% 硫酸镁3.2 ml和10%氯化钙0.63 g配置成置换液，置换液流量4000～4200 ml/h，5%碳酸氢钠250 ml从另一通道滴入，滴速为200 ml/h。使用前稀释模式:一般患者使用普通肝素或低分子肝素抗凝，对有出血倾向或术后24 h的患者则上机前使用肝素浸泡滤器法，即用含普通肝素或低分子肝素的盐水在AV 600血滤器及动静脉管路中自身循环30 min后排出含肝素的预冲液，换用生理盐水继续自身循环5～10 min后排出。

1.3 观察指标 本组患者在治疗前后抽血检测肾功能、电解质和血气分析等指标，具体包括血钠、血钾、血氯、血清尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)、pH值和超敏C－反应蛋白(CRP)等内容。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0进行统计分析，数据用(±s)表示，治疗前后的各项指标比较采用配对t检验。检验水准 α =0.05。

2 结 果(表1)

表1 21例危重患者CRRT治疗前后肾功能、血电解质和血气分析指标比较(±s)

表1 21例危重患者CRRT治疗前后肾功能、血电解质和血气分析指标比较(±s)

注:1)为 t′值

时间 例数 血钠(mmol/L)血氯(mmol/L)血钾(mmol/L)BUN(mmol/L)Scr(μmol/L)治疗前治疗后pH CRP 21 142.10 ±3.98 5.20 ±0.60 96.60 ±2.88 26.19 ±8 t值P.76 428.49 ±157.29 7.09 ±0.15 115.10 ±64.80 21 141.44 ±3.10 4.65 ±0.40 98.98 ±2.30 13.78 ±5.26 276.25 ±110.93 7.42 ±0.08 56.81 ±39.99 0.5995 3.4952 2.9591 5.5657 3.6247 8.89561)3.508值＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 临床观察与干预

3.1 观察出凝血状况 护士要做好治疗前的评估准备，对患者的凝血功能、出血倾向等进行全面评估，及时掌握病情的动态变化。抗凝方案应根据患者的凝血功能、出血倾向、脏器功能的实际情况，针对不同抗凝剂的特点加以选择，准确推注肝素首剂量，设定合适持续量，根据凝血时间及跨膜压数据调节肝素的剂量，随时注意CRRT机器上监测的压力变化，及时发现体外循环血液凝固的危险信号。密切观察滤器两端盖内的血液分布是否均匀，滤器纤维颜色有无变深，管道内有无血液分层，静脉壶的滤网有无血凝块形成或手感发硬，跨膜压是否进行性升高。怀疑凝血时可以通过调整肝素的用量或加快滤器前置换液量进行预防。注意患者皮肤有无出血点、瘀斑，口腔黏膜、消化道出血等情况发生。

3.2 深静脉置管的护理

3.2.1 置管创口的护理 严格按照无菌操作技术进行，避免发生感染征象，每日用碘伏消毒穿刺处，更换无菌透明贴膜，注意保持置管周围皮肤清洁、干燥，观察穿刺处有无红肿、渗液，并观察有无畏寒、发热等全身反应。若出现上述症状，首先考虑留置导管内细菌繁殖所引起的全身感染，应立即通知医师拔除，并将导管前端剪下行细菌培养。临床预防导管相关感染的主要措施是正确、严格的无菌操作和日常护理［4］。

3.2.2 置管的护理 保持管道通畅，防止管道挤压、扭曲、脱落。向患者和家属讲明留置导管的重要性，嘱患者尽量减少不必要的活动，留置导管需用无菌纱布包扎、宽胶布牢固固定。

3.3 防止空气栓塞 血滤器及管路之间要紧密连接，每袋置换液用完后应及时更换，防止空气由置换液管路进入血液。在使用生理盐水冲洗管路及滤器时认真排出所有空气，管道连接处接合牢固，检查空气报警器、监测器及空气捕捉器液面，使静脉壶液面保持在2/3～3/4水平，若液面过低，应及时用注射器从侧孔抽吸，提升液面。治疗开始待静脉管端排尽所有空气，才能与患者连接;治疗中及时更换置换液袋，避免空气进入体外循环。

3.4 维持内环境平衡 在CRRT治疗过程中，需要每2 h监测1次电解质、血糖等情况。通过电解质、血糖等动态变化，了解治疗效果，并根据检测结果，及时调整置换液中电解质、血糖及碳酸氢钠的量，达到维持内环境稳定的目的。

4 讨论

MODS是严重创伤、休克、感染及大手术等原发病24 h后，机体同时或序贯出现的两个或两个以上系统器官功能不全或衰竭的临床综合征。MODS存在着机体炎性反应的过度激活以至于大量炎性介质失控性地释放，对机体产生伤害作用。以单纯中和或阻断某些炎性介质为目标的临床试验均未达到理想的治疗效果，而利用CRRT清除血液中的毒性分子有利于重建内环境的稳定。

CRRT能有效地清除循环中的炎性介质，包括内毒素、肿瘤坏死因子、白介素 －1、白介素 －6、补体 C3a、C3b等，有利于减轻SIRS，对阻止MODS的发生发展起着至关重要的作用。CRRT治疗有利于改善患者的预后，可能与早期纠正内环境失调、维持内环境稳态、预防更严重的并发症的发生有关。利用CRRT清除血液中的毒性分子可能有利于重建内环境的稳定，为探索CRRT在MODS患者治疗中的应用提供理论依据。本研究治疗后所有患者血BUN、Scr、电解质紊乱、代谢性酸中毒均得到较好改善，血氧饱和度明显提高，特别是症状改善显著，与相关研究报道相符［5］。

CRRT的临床护理也成为重症护理的内容之一，在ICU病房中，CRRT所救治的患者病情多较危重，因此，护士需具备较高的业务水平。预见、观察CRRT出现的并发症和护理风险，及时进行护理干预是患者安全、成功、高效进行CRRT的关键，高质量的护理能最大限度发挥CRRT在救治急危重症患者中的作用，减少CRRT患者的并发症，提高患者的耐受性［6］。同时CRRT还要求护士具备熟练的技术操作能力，熟练掌握各种仪器操作与功能，能有效保障机器正常运转，必须加强导管护理，治疗过程中抗凝剂的应用、血管通路的护理、液体监控和液体平衡的评价是重要的护理措施，按患者个体特征制定有效的护理措施配合治疗，是CRRT护理的关键所在。良好的服务态度、高质量的护理将更能发挥CRRT在救治急重症患者中的作用。通过加强护理管理，能减少CRRT的并发症，增强疗效。严密的监测和具有预见性的护理，是预防并发症以及保证治疗顺利进行的关键。

综上所述，由于CRRT能持续、缓慢清除溶质和液体，具备渗透压变化小，内环境及血液动力学稳定等独特的优势，将在抢救MODS等危重症患者中具有广泛的应用前景。

［1］赵安菊，黄颂敏，欧三桃，等.连续性静脉－静脉血液滤过对尿毒症脑病的疗效观察［J］.中国中西医结合肾病杂志，2007，8(1):17－19.

［2］Vinsonneau C，Camus C，Combes A，et al.Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple－organ dysfunction syndrome:a multicentre randomised trial［J］.Lancet，2006，368(9533):379 －385.

［3］Walsh CR.Multiple organ dysfunction syndrome after multiple trauma［J］.Orthop Nurs，2005，24(5):324 －333.

［4］黎渐英，叶晓青，梁碧玲，等.深静脉置管行血液净化治疗相关感染的预防与护理对策［J］.中国实用护理杂志，2007，23(2):17－18.

［5］刘晓红，张学光.CRRT治疗肾功能衰竭伴多脏器功能障碍综合征疗效分析［J］.中国实用医药，2009，4(28):75 －76.

［6］李志娟.危重病人行连续性血液净化的护理观察［J］.护理研究，2008，25(5A):1181 －1182.