骨科下肢大手术后深静脉血栓的评估方法及护理

李凌云 李 磊 王 莉 王景荣

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是危及人类健康的常见疾病，近年来发病率逐渐上升，骨科是DVT发生较多的科室，特别是实施过髋、膝关节周围大手术的患者，更是高危人群，是围手术期死亡的主要原因之一［1］。我科在常规D－二聚体检测基础上，结合改良Wells量表对DVT的风险进行评估，并予以系统、针对性的护理，在提高检测准确率及改善DVT的发生、预后方面取得了满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我科2009年5月～2011年5月施行的髋膝关节周围大手术患者87例，其中男58例，女29例。年龄32～73岁，平均52.5岁。包括人工髋关节置换术17例，股骨粗隆间骨折切开复位内固定术24例，股骨髁部粉碎性骨折切开复位内固定术16例，人工膝关节置换术8例，胫骨平台粉碎性骨折切开复位内固定术22例。所有病例均系初次行骨科手术治疗，植骨供体均为自体髂骨，关节置换手术采用生物型假体。排除骨水泥应用、同种异体骨或人工骨应用、术中使用全麻、妊娠、恶性肿瘤、感染、复杂长期慢性病、严重复合损伤、血液系统疾患、糖尿病、周围血管神经疾病及中度以上肥胖患者等干扰因素。

1.2 观察方法 全部病例分别于术前3 d及术后第1，3，7 d清晨空腹采集血液样本行血浆D－二聚体检测，参考值为＞500 μg/L有阳性意义。同时应用改良Wells量表于采集血样时连续评分，结果以≥3分为阳性意义。每次采样及评估当天，同时行彩色Doppler检查有否DVT发生，以彩超加压后纵切和横切不压迫血管，血流及声音消失为超声诊断DVT的标准。

1.3 改良Wells量表的评分标准 根据病史和体征等7个改良后的主要变量对患者进行综合评分，用于评估DVT发生的风险，目前已广泛应用于临床，不少资料已经证明其具有较好的临床符合率［2］，具体见表1。

表1 改良Wells量表

2 结果

术后D－二聚体检测结果＞500 μg/L的患者61例，改良Wells量表评分结果≥3分37例，其中D－二聚体检测阳性意义的病例中32例的改良Wells量表评分亦≥3分，单纯D－二聚体检测和结合改良Wells量表评分，全部患者术后经彩超验证23例(26.44%)发生下肢DVT，两种评估方法的准确率分别为36.78%和70.11%。

3 针对性护理

3.1 评估护理 我科由高年资主管护师2名，在进行系统培训、统一标准后，专门负责应用改良Wells量表对患者进行评估，以保证获取数据的准确性，尽量减少误差。量表的各项变量不仅是评分的依据，同时亦是发生DVT的危险因素，因此也作为日常工作中的重要观察内容。记录患者下肢皮肤有无色泽改变、皮温、水肿、浅静脉充盈和肌肉有无深压痛等现象出现［3］。正常皮肢颜色呈淡红色，有光泽，富有弹性，发生DVT后，组织缺血、缺氧，肤色苍白，皮肤会有青紫斑出现;同时因下肢静脉回流受阻，患肢皮温下降，与健侧肢体相比可能超过3℃，尤以肢端为重;每日测量双下肢肢体定点周径，标准测量位置在胫骨粗隆下10 cm，因发生DVT后静脉瘀滞后浅静脉充盈而致肢体肿胀，这也是DVT的主要体征;小腿腓肠肌局部压痛(Homan)试验，阳性者提示腓肠肌深静脉已有血栓形成，故而常规1次/d予以检查。另外，对高龄、卧床及有石膏固定的患者应作为重点观察对象，密切注意下肢肿胀、疼痛程度的改变。关注血常规、出凝血时间、D－二聚体、下肢血管彩超等各项检查结果有意义的阳性改变，积极采取必要的措施干预。

3.2 常规护理 (1)心理护理。全面评估患者的心理状态，并与患者多交流沟通，向其详细讲解疾病的诊治情况，如何配合治疗，及时帮助患者解决生活上的困难，耐心细致地解答患者提出的各种问题，使其保持心情舒畅，生活规律，争取早日康复。(2)饮食指导。围手术期多进食新鲜蔬菜和水果等富含维生素食物，少吃高脂肪、高胆固醇食品，保证水分摄入，以改善血液黏稠度，增加血流速度;腹压增高会影响下肢静脉回流，因此应多吃富含粗纤维食物，以增加肠蠕动，保持大便通畅;戒烟，避免因尼古丁等刺激引起血管收缩和增加血液黏稠度。(3)术后护理。由于本组均为下肢大手术病例，早期下地活动困难，故常规使用低分子肝素(依诺肝素纳)抗凝治疗，5000 U，1次/d，使用10～14 d;并鼓励患者采取床上股四头肌、腓肠肌的等长收缩训练，逐渐增加活动量，活动要循序渐进;根据病情需要抬高患肢，以促进静脉回流;间歇性充气泵压迫治疗2次/d，每次15～30 min，气泵压迫治疗后穿戴压力中级以上的弹力袜，以促使下肢静脉回流，阻止深静脉扩张，保护静脉内膜，防止血栓的形成，达到预防DVT目的;避免下肢静脉输液，减少不必要的股静脉穿刺。

3.3 DVT护理 绝对卧床，严禁患肢按摩，注意保暖，抬高患肢20°～30°，膝关节屈曲15°;遵医嘱增加低分子肝素剂量至2次/d，应用时注意有无出血倾向，复查凝血功能，严密观察患者的生命体征及意识、瞳孔变化，警惕脑出血的发生;肺栓塞一般发生于血栓形成1～2周内，且多发生于久卧后开始活动时，做好高流量吸氧及心电监测准备，当患者出现胸痛、呼吸困难、血氧饱和度下降时，要意识到有发生肺栓塞的可能，及时处理，并与医师一起参加抢救。

4 讨论

骨科下肢大手术后患者，静脉血管壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是形成下肢DVT的三大因素［4］。随着对DVT的认识不断加深，其危害已越来越为临床骨科工作者重视，随之而来的课题就是如何能准确的评估出DVT的发生，及有针对性地进行护理。

最初受到关注的是D－二聚体检测，理论上，其定量检测可用于诊断、筛选新形成的血栓，对DVT诊断的敏感度为96%。我们的研究结果显示，37.7%的术后D－二聚体阳性意义者确诊DVT，62.3%被排除，提示血浆D－二聚体浓度的升高是由骨折和手术创伤等所致。其较低的特异度却限制了临床工作中的指导意义。Wells量表是最先提出预测DVT可能性的评分方法，改良后经欧洲多中心医疗部门论证结果可靠［5］，但其对风险的量化是一个主观评分过程，准确性取决于评估者的技术与经验，在不同的Wells评分的准确性与敏感性差异很大。国外有研究表明，应用Wells评分联合D－二聚体进行诊断假阴性率仅为0.4%［6］。所以本组选择将该量表与敏感度极高的D－二聚体检测相结合，成功地将评估准确率提高到70.11%的满意水平。

护理既是关怀照顾的专业实践，也有真诚服务的理念和责任，不断探索挖掘其潜能，分别针对各项高危因素进行评估护理，以甄别出更易发生危险的患者，便于预防和早期处理;针对发病因素进行护理干预，对于D－二聚体检测值大于500 μg/L，且Wells量表＞2分的患者，会进一步加强病情观察，发现问题及时通知医师，完善必要的相关检查，以更好地保障医疗工作的顺利进行;针对发生DVT的患者，在常规护理的基础上，积极按照最新DVT处置方案治疗，减少并发症，改善预后。

总之，改良Wells量表结合D－二聚体检测的评估方法，能明显提高骨科下肢髋膝部手术后DVT检出的准确率，有利于早期诊断和早期治疗，同时采取有针对性的护理，能更好地服务临床。采用此方法指导围手术期低分子肝素抗凝等综合治疗至今，发生DVT无症状患者出院时均恢复满意，有症状者长期随访显示周边侧支循环均形成，无致命性肺动脉血栓栓塞症发生，已在我院进行推广应用。

［1］中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南［J］.中华骨科杂志，2009，29(6):602 －604.

［2］Calisir C，Yavas US，Ozkan IR，et al.Performance of the Wells and Revised Geneva scores or predicting pulmonary embolism［J］.Eur J Emerg Med，2009，16(1):49 －52.

［3］余 苑.骨科术后下肢深静脉血栓形成的护理干预［J］.现代医院，2010，10(2):92 －94.

［4］常俊芳.骨科大手术后患者下肢深静脉血栓形成的预防及护理［J］.河南外科学杂志，2010，16(5):130 －131.

［5］Beyer J，Schellong S.Deep vein thrombosis:current diagnostic strategy［J］.Eur J Intern Med，2005，16(4):238 －246.

［6］Goekoop RJ，Steeghs N，Niessen RW，et al.Simple and safe exclu－sion ofpulmonary embolism in outpatients using quantitative D－dimerandWells'simplified decision rule［J］.Thromb Haemost，2007，97(1):146 －150.