肋骨内固定治疗连枷胸61例临床分析

刘文超

(郸城县人民医院胸外科 河南郸城 477150)

连枷胸是严重钝性闭合性胸部外伤，造成连枷胸是指至少两根肋骨发生4处或4处以上骨折，局部胸壁失去完整的肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动。Balci等［1］报道连枷胸占所有肋骨骨折的9.3%，受伤部位的胸壁失去肋骨支持，与整个骨性胸廓分离，形成浮动胸壁，从而限制了肺的通气功能，创伤性连枷胸的治疗方法主要有局部加压包扎外固定、巾钳重力牵引、胸壁外固定架牵引、呼吸机正压通气、肋骨切开复位内固定术［2，3］，现就郸城县人民医院61例创伤性连枷胸治疗报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 肋骨内固定组61例，其中男51例，女10例;年龄年龄26～61岁，平均年龄40.6岁。车撞伤23例，坠落伤38例。单侧肋骨骨折者47例，双侧肋骨骨折者13例，均合并有肺挫伤及血胸，进行性血胸9例(双侧2例)，休克21例，气胸19例(双侧2例)，胸骨骨折及纵膈血肿5例，肋骨与肋软骨交界分离3例，脾破裂8例，肝破裂4例，颅脑损伤15例，肾挫裂伤7例，锁骨骨折13例，四肢骨折12例。手术时间为伤后1～8 d。保守治疗组28例，患者其中男25例，女3例;年龄22～53岁，平均年龄43岁。车撞伤9例，坠落伤19例。单侧肋骨骨折21侧，双侧肋骨骨折7例;肋骨骨折4～10处，平均4.8根;均有不同程度的血和(或)气胸、胸痛;合并颅脑损伤2例，骨盆骨折1例，锁骨骨折2例，失血性休克2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 肋骨固定组:入院后视损伤的严重程度给予积极术前准备，重症患者首先给予纠正休克和改善呼吸功能，常规雾化吸入，人工正压通气。鼓励患者咳嗽咳痰并教会家属正确的扣背方法。术前常规CT检查并行三维骨性胸廓重建，术前设计好患者体位、切口选择、需复位固定的肋骨及固定的方式、及其是否需要开胸探查;术中采用气管内插管，静脉复合全身麻醉下进行手术，患者术中无需特殊体位(一般为平卧或健侧45°卧位)，切口选择尽量位于胸壁软化区的中央位置，术中应用高频电刀切开胸壁各层以减少出血并节省时间，术中需充分显露胸壁软化区，肋骨断端适当游离(尽量少或不游离肋骨的内侧以免破坏肋骨血运)，切开肋骨骨膜并游离断端肋间血管、神经后给予解剖复位，应用纯钛肋骨爪形接骨板固定，必要时可应用10号线捆绑以加强固定，术中仅固定单根多处骨折及处于软化胸壁中间区的骨折处，以达到恢复骨性胸廓的完整性，无需固定每个骨折处(肩背部的肋骨骨折及骨折端无明显移位的肋骨骨折一般无需固定)以缩短手术时间，术中发现胸膜破裂无需修补，常规放置胸腔闭式引流;15例(25%)开胸探查手术者，其中行肺破裂修补7例，肺叶切除1例，肋间动脉破裂结扎止血4例，于关胸同时行肋骨固定术，本组行气管切开6例。

1.2.2 保守治疗组:早期处理同肋骨固定组，均采用塌陷胸壁处行加压包扎，巾钳重力牵引、人工正压通气方法进行治疗;本组有3例行气管切开，给予对症处理，包括使用止痛药，严重血气胸给予闭式引流。

2 结果

平均随访6个月～10 a，肋骨固定组中20例患者术后第2天可以下床行走(4例下肢骨折除外)，1例留有后期的肋间神经痛，与保守治疗组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。肋骨固定组中3例肋骨有不同程度的畸形愈合，而保守治疗组19例均有肋骨畸形愈合，其中4例残留有不同程度的胸廓内陷畸形，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

保守治疗组14例出现呼吸衰竭的患者均给予呼吸机支持呼吸，且带机时间平均超过10 d，平均住院时间21 d，其中肺不张9例(69%)，肺部感染伴高热7例(50%)，死亡3(21%)例，其中22例患者得到随访，时间5～60个月，均有不同程度的胸廓畸形及胸闷、气促及胸部隐痛不适症状。肋骨切开复位内固定组18例出现呼吸衰竭的患者均给予呼吸机支持呼吸，手术均顺利，无1例术中死亡，出血量少(100±50)ml，手术时间短(50±30)min，术后常规入重症监护室，其中双侧创伤性连枷胸伴大面积肺挫伤术后出现呼吸功能不全，不能顺利撤机者4例(14%)，呼吸机支持时间5 d，其余24(86%)例均于术后第2天开始逐步撤机，第3天可完全脱机转入普通病房，平均住院时间11 d，其中肺不张5例(18%)，肺部感染伴高热6例(21%)，死亡3例(10%)，死亡原因均为ARDS。其中24例得到随访，时间5～60个月，患者胸廓对称，无胸闷、气促症状，8例(13%)有胸部隐痛不适，均可于6个月后缓解，2例(7%)因患者感胸部不适感严重，要求手术取出肋骨钢板。

3 讨论

创伤性连枷胸是临床上严重且极难处理的一种胸部外伤，创伤性连枷胸合并严重肺挫伤及其他合并伤时，死亡率在40%左右，且伤后致残率较高［2］，甚至有部分病人需行胸廓成形术以纠正胸壁畸形，增加胸腔的容积，改善肺脏的通气功能［3］;术中使用纯钛肋骨接骨板内固定还有其他优点:①肋骨接骨板可根据骨折位置、类型选择相应的长度，并相应塑形、曲度，使其与肋骨表面固定紧密，异物感小。②固定牢靠，稳定。可对粉碎性骨折进行固定。③接骨板紧贴肋骨表面，对肋间血管、神经损伤小［4］。④不需要完全剥离肋骨内面骨膜，骨折断端血运好，愈合快。⑤手术方法简便易掌握，缩短手术时间。⑥胸部CT、MRI检查无影响。⑦钛由于具有生物相容性、质轻、耐蚀性及强度高等方面的特性，植入体内后，与皮肤接触，也不会引起炎症、过敏以及难以与人体组织相容等问题，而且可进行细胞再生和骨的生长，有其他金属所没有的特性［5］。术后无需取出。通过郸城县人民医院2006年10月至2011年10月采用内固定手术治疗的61例肋骨骨折与同期保守治疗的28例患者进行对比研究，手术行肋骨切开复位内固定治疗创伤性连枷胸可靠易行，能够及时、可靠的消除胸壁软化及反常呼吸运动，术后发生肺不张、肺部感染、成人呼吸窘迫综合征的机率明显减少，缩短呼吸机使用时间，减少住院天数及死亡率;患者术后呼吸功能明显改善，减少伤后致残率。

［1］Balci A E，Eren S，Cakir O，et al.Open fixation in flail chest:review of 64 patients［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2004，12(11):215-216.

［2］赵云平，王如文，蒋耀光.创伤性连枷胸合并肺挫伤诊治进展［J］.创伤外科杂志，2009，11(4):372-373.

［3］刘战国，孟宪鹏，孙洪军.创伤性连枷胸治疗68例报告［J］.医药前沿，2011，21(11):805-806.

［4］王彦，葛明.纯钛肋骨爪型接骨板在多发性肋骨骨折中的应用［J］.实用临床医学杂志，2008，12(3):63-64.

［5］逯福生.钛在医疗上的最新应用［J］.钛工业进展，2000，1(26):152-153.