高血压脑出血手术治疗体会

闫 寒

河南禹州市中医院 禹州 461670

高血压脑出血手术治疗体会

闫 寒

河南禹州市中医院 禹州 461670

目的探讨高血压脑出血的治疗效果。方法回顾性分析200例手术治疗高血压脑出血患者的资料。结果患者入院时GCS评分越高预后越好，血肿量较小者预后较好，患者在6 h内及6～24 h内手术较24 h后手术预后好。结论2种方法疗效无明显差异，小骨窗血肿清除术具有创伤小、时间短、出血少、术后无需行颅骨修补、费用低等特点，值得推广。

高血压;脑出血;手术

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)在急性脑血管病中占20%～30%，病死率高达50%以上，40%的存活者遗留严重的残疾，是一种常见的危害极大的疾病，位居老年人三大死亡原因之首，并有年轻化趋势。常用的术式为去骨瓣减压血肿清除术与小骨窗开颅血肿清除术。2004－01—2011－10，我院神经外科收治的200例HICH患者。观察总结不同治疗方式的疗效，并进行相关因素分析，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组200例，男112例，女88例;年龄50～85岁，平均(60±9.50)岁。入选标准:(1)根据颅脑CT证实为脑出血，并有高血压史;(2)患者的格拉斯哥评分(GCS)≥5分;(3)初次CT示幕上血肿≥25mL;幕下＞10mL;(4)患者年龄＞50岁。排除标准:(1)有明确证据显示出血是由于脑外伤;(2)脑疝晚期，双侧瞳孔散大，去大脑强直者;(3)伴有严重的原发疾病或智力障碍本组血肿量30～130mL，其中30～50mL 114例，51～100mL 56例，＞100mL 30例。基底节出血133例，血肿量30～130mL，其中30～50mL丘脑出血37例，脑叶出血30例。其中血肿破入脑室84例。入院时GCS评分5～8分147例，9～12分36例，13～15分17例。术前一侧瞳孔散大35例，双侧瞳孔散大12例，发病后6 h内手术109例，6～24 h手术61例，24 h后手术30例。

1.2 方法 随机分为2组，A组:开颅血肿清除去骨瓣减压术80例，男42例，女38例;平均年龄(60±9.56)岁。血肿量30～130mL，其中30～50mL 31例，51～100mL 40例，＞100mL 9例。B组:直切口小骨窗开颅血肿清除术120例，男70例，女50例;平均年龄(60±9.50)岁。其中30～50mL 69例，51～100mL 30例，＞100mL 21例。以上2组中基底节出血133例，血肿量30～130mL，其中30～50mL丘脑出血37例，脑叶出血30例。(其中血肿破入脑室84例。入院时GCS评分5～8分147例，9～12分36例，13～15分17例。术前一侧瞳孔散大35例，双侧瞳孔散大12例，发病后6 h内手术109例，6～24 h手术61例，24 h后手术30例。

1.4 疗效评估 术后经门诊或电话随访4～6个月。根据术后神经恢复程度按日常生活能力(ADL)分级［1］:Ⅰ级完恢复，Ⅱ级部分恢复，Ⅲ级需要帮助扶拐可走，Ⅳ级卧床保持意识，Ⅴ级植物生存。

2 结果

术后神经恢复程度ADL(日常生活能力)分级。A组:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级分别为 40、20、9、7、3 例。B 组:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级分别为60、30、15、9、7例。结果显示，2种方法疗效无明显差异，但小骨窗血肿清除术具有创伤小、时间短、出血少、术后无需行颅骨修补、费用低等特点。

3 讨论

HICH是高发病率、高病死率、高致残率的急性脑血管疾病。HICH引起的脑损害是早期血肿及血肿致中线移位对丘脑，丘脑下部及脑干等重要脑组织部位血管爆发性挤压，撕裂性直接机械性损伤，以及此后血脑屏障破坏，微循环障碍致脑组织缺血缺氧，血肿自身释放的各种毒性物质及其他炎性反应介质引起血肿周围正常组织水肿，海绵样变性，出血坏死等继发性脑损伤。外科手术消除血肿不仅可以减轻血肿的占位效应，改善局部缺血，还可以预防血肿自身分解释放的各种毒性物质造成的间接伤害，从而提高患者的生存率和生活质量，改善了患者的预后［2］。

HICH手术疗效的临床影响因素分析已有报道［3］。GCS评分可用于判断HICH的严重程度和估计预后。本文发现，入院时GCS评分高者手术预后好，GCS评分5～8分，9～12分，13～15分的患者近期指标GOS评分和远期疗效ADL评级彼此有显著性差异。患者出血量对手术疗效也密切相关，血肿量越大，病死率越高，疗效越差，各组间比较无显著性差异。

HICH的手术时机至今尚未有统一的认识。从内科角度，把治疗无效的患者推荐手术治疗，此时已失去手术治疗最佳时机，难以收到满意的效果。从患者角度看要求采取一种即能挽救生命，又能将致残降低到最小的治疗方法。将二者统一到规范化模式上来，要求内科治疗，能把病情稳定在入院时状态，平稳度过水肿期，外科治疗能最大程度清除血肿有效止血，把手术创伤及其引起的围手术期并发症降到最小。基础研究表明，脑出血发病20～30min血肿形成，6～7 h后出现不可逆损害，12 h达到中度水肿，24 h达到重度水肿［4］。在上世纪80年代国外有学者提出超早期手术［5］，认为HICH临床症状随着脑水肿的加剧而恶化，故应在脑实质受到严重损害前消除血肿，以利功能恢复和降低病死率。但也有学者认为，症状出现4 h内手术清除血肿，止血困难，易复发出血，最后影响疗效［6］。本文发现只要控制患者术中和术后血压，维持在160/90 mmHg左右，可以减少再出血率。并发现早期手术的患者疗效较好，6 h内手术和24 h内手术与24 h后手术组比较，前两者预后较好，而6 h内手术与6～24 h手术组比较无显著性差异。早期手术可以解除血肿对周围组织的压迫，恢复“缺血半暗区”正常血流使受损神经功能恢复，笔者主张24 h内进行手术治疗。

HICH达到一定的量，占位效应明显时采用外科手段进行干预，已被业界普遍认同，但用何种方法进行干预，则众说不一［1］。目前主要有:(1)传统的开颅血肿清除术;(2)传统的开颅去骨瓣手术。后者虽然减压充分，止血彻底，能及时解除血肿对周围脑组织的压迫，减少血肿释放的炎性介质，坏死因子等而引起的一系列病理性损害［7］，但由于手术时间长，损伤大，出血量多，脑组织损伤的水肿反应重，术后易出现并发症，影响患者的术后恢复。在传统的开颅手术基础上改进的小骨窗微创血肿清除引流术能在良好的照明下选择较小的皮质切口，安全可靠清除血凝块，精确显露和控制出血点，对脑组织损伤小，止血较完善，但基层条件限制，不易推广，此外由于非直视下操作可能误吸血肿周围脑组织并且不能进行有效可靠止血。本文二种手术方法对患者的预后无论是近期预后指标还是远期疗效均无显著性差异。赵继宗等［8］通过多中心单盲研究提高手术的疗效，其手术方式应结合血肿量大小部位及当时是否需要减压来进行选择，充分发挥各种术式的长处，提出血肿量大小并不是影响手术方式选择的决定因素。但无论哪一类手术，其目的都是及时清除血肿，降低颅内压，防止和减少血肿造成的一系列继发性病理损害，从而打破脑功能障碍和全身状况迅速恶化的恶性循环。

综上所述，我们认为高血压出血的外科治疗的预后与GCS评分和血肿量的大小相关，早期手术(24 h内)，对于＞50岁的患者，由于脑萎缩等因素影响，小骨窗血肿清除术就能够达到预期的效果，因其手术操作简单，入颅时间短，损伤小，可在直视下清除血肿，手术操作过程中脑组织受牵拉程度轻，且费用低，值得在基层医院推广。

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［2］毛群，勾俊龙，刘宗惠.外科治疗脑出血:回顾与展望［J］.国外医学神经病学神经外科学分册，2003，30(5):420－423.

［3］Togha M，Bakhtavar K.Factors associated with in_hospital mortality following intracerebral hemorrhage:a three－year study in Tehran，Iran［J］.BMC Neurol，2004，4(1):9－17.

［4］翟勇，夏冰.高血压脑出血外科治疗时机及术式选择［J］.医学综述，2008，14(1):110－111.

［5］Kaneko M，Tannaka K，Shimada T，et al.Long－term evaluation of ultra_early operation for hypertensive intracerbral hemorrhage in 100 cases［J］.J Neurosurg，1983，58(6):838－842.

［6］Morgenstem LB，Demchuk AM，Kim DH，et al.Rebleeding leads to poor outcome in ultra_early craniotomy for intracerebral hemorrhage［J］.Neurology，2001，56(1):1294－1299.

［7］刘金龙，牛朝诗.高血压脑出血外科治疗进展［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2006，19(6):379－381.

［8］赵继宗，周定标，周良辅，等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究［J］.中华医学杂志，2005，85(3):2240.

R743.34

A

1007－8991(2012)04－0049－03

(收稿 2012－02－11)