急性结石性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除术68例临床分析

湛维贤 程冬冬

安徽来安县家宁医院普外科 来安 239200

急性结石性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除术68例临床分析

湛维贤 程冬冬

安徽来安县家宁医院普外科 来安 239200

目的探讨急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)患者的临床疗效。方法回顾性分析2007－12—2011－12通过LC治疗68例急性结石性胆囊炎患者的临床资料。结果68例患者中，67例顺利完成LC，其中1例中转剖腹，术后病理证实为肝门部胆管癌，合并结石性、化脓性胆囊炎，2例患者发病72 h后出现胆汁渗漏，经治疗痊愈。2例术后第2天腹腔引流管引流出胆汁样液体，量为200～300mL，经治疗2周后无液体引出拔出引流管，顺利出院。结论急性结石性胆囊炎明确诊断后，患者应尽早施行腹腔镜胆囊切除术，术中操作困难者应及时中转开腹。尽量减少或避免急性结石性胆囊炎LC手术并发症的发生，显著减轻患者痛苦。

腹腔镜胆囊切除术;急性结石性胆囊炎;胆囊切除术

急性结石性胆囊炎是临床上肝胆外科常见病之一，严重影响着患者的生活质量，因胆囊三角区组织结构水肿粘连严重，导致解剖关系不清，使腹腔镜胆囊切除术难度加大。随着腹腔镜手术技巧和经验的不断提高及进步，LC已成为急性结石性胆囊炎的首选治疗方式［1］。本文回顾性分析我院2007－12—2011－12通过LC治疗68例急性结石性胆囊炎的病例资料如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组68例，男29例，女39例;年龄28～76岁，平均51.6岁。术前均有典型的急性结石性胆囊炎表现:右上腹或上腹剑突下疼痛，呈持续性疼痛伴阵发性加重，多数有右肩背放射痛，伴发热37.5～39.2℃。检查巩膜无黄染，右上腹及剑突下明显压痛，Murphs征阳性，部分患者可触及肿大胆囊。血常规:白细胞(10～22)×109个/L，中性粒细胞78%～92%。B超显示胆囊大小(8～13)cm×﹙5～7﹚cm×﹙3～6﹚cm。胆囊壁水肿呈双边影厚0.6～1.2cm，大部分颈部结石嵌顿并发胆囊积液，结实大小0.3～2.0cm，胆总管直径0.3～0.9cm，肝内胆管扩张。

1.2 治疗方法 确诊后均首先采用非手术方法治疗，包括禁食，补液纠正水电解质以及酸碱平衡紊乱。先使用有效的广谱抗生素或联合运用(抗厌氧菌+头孢类)抗生素抗感染及解痉、止痛治疗，高龄患者同时给予心肺功能支持等治疗。经非手术治疗后，其中胆囊炎症状以及查肝功能正常者72 h以内手术者49例，72 h～32 d手术者19例。本组68例患者，在连硬外+腰麻下行LC 57例，在气管插管全麻下行LC 11例。术中探查胆囊明显肿大，浆膜充血水肿，部分被大网膜以及周围组织粘连包裹，严重者胆囊壁呈紫褐色，表面有脓痂附着，胆囊周围有黄色渗液，胆囊壁厚0.4～1.6cm，囊内充满脓性胆汁或者白色胆汁，张力高。59例颈部结石嵌顿，结实直径为0.9～2.0cm，多为胆固醇或以胆固醇为主的混合结石。由于胆囊明显肿大，囊壁厚张力高，部分胆囊壁坏疽，结石嵌顿于胆囊颈管处，局部慢性炎症纤维化，慢性炎症急性发作，局部粘连水肿重致使胆囊三角解剖不清。

2 结果

68例患者中，67例顺利完成LC，其中1例中转剖腹，术后病理证实为肝门部胆管癌，合并结石性、化脓性胆囊炎，2例患者发病72 h后出现胆汁渗漏，经治疗痊愈。2例术后第2天腹腔引流管引流出胆汁样液体，量为200～300mL，经治疗2周后无液体引出拔出引流管，顺利出院。

3 讨论

急性结石性胆囊炎是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，易继发细菌感染引起的急性感染，患者几乎都存在不同程度腹痛及发热，另外，由于其周围组织的炎症反应严重，容易导致患者术中失血过多，同时，急性结石性胆囊炎炎症反应容易造成患者的胆囊过度肿大，从而对手术治疗增加了难度。所以，急性结石性胆囊炎一度被认为是腹腔镜胆囊切除术的禁忌症［2］。但是，随着近年来腹腔镜技术的不断改进，LC治疗急性结石性胆囊炎日益广泛，越来越多的研究显示LC与保守治疗相比只是延长了手术时间，没有增加并发症发生率和中转开腹率，而且显著减少了住院时间［3～4］，已逐渐为临床所接受。

急性结石性胆囊炎患者行LC的手术时机也一直存有争议，目前认为急性发作3 d内是手术的最佳时期［5］，因为此时的胆囊壁充血水肿，局部组织粘连疏松，Calot三角容易分离，手术难度相对较小。但随着发病时间延长，尤其72 h后，因胆囊及胆囊周围粘连严重，局部组织充血、水肿，Calot三角分离困难、解剖不清，大大增加了手术的难度与风险。发病超过72 h施行LC要特别谨慎，如出现下列情况应及时中转手术:(1)腹腔广泛粘连、无法显露胆囊或Calot三角严重粘连，三管关系辨认不清时;(2)术中发现高度怀疑为胆囊癌;(3)胆囊肠管瘘;(4)坏疽性胆囊炎;(5)术中发生难控制的出血时。我院主张病程＞72 h的患者，首选内科治疗［6］，待病情缓解后2～4周再择期行LC。我院68例患者经非手术治疗后，其中胆囊炎症状以及查肝功能正常者72 h以内手术者49例，72 h～32 d手术者19例。

急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，而且腹腔镜胆囊切除术创伤更小，痛苦更少，恢复更快，对胃肠道干扰小。因此，急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术治疗，我们应持积极的态度，正确看待本治疗方法给人类带来的益处。

［1］Chang T C，Lin M T，Wu M H，et al.Evaluation of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acutecholecystitis［J］.Hepatogastroenterology，2009，56(89):26－28.

［2］Passot S，Servin F，Allary R，et a1.Target－eibtrolled versus manually－controlled infusion of propofol for direct laryngoscopy and bmnchoscopy［J］.Anesth Analy，2008，94(128):1242－1246.

［3］Gurusamy K，Samraj K，Gluud C，et al.Meta－analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis［J］.Br J Surg，2010，97(2):141－150.

［4］Csikesz N，Ricciardi R，Tseng J F，et al.Current status of surgical management of acute cholecystitis in the United［J］.World J Surg，2008，32(10):2230－2236.

［5］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:549－551.

［6］熊进文，刘忠民，高峰，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(5):387－389.

the Clinical analysis of 68 cases with acute calculous cholecystitis by laparoscopic cholecystectomy

Zhan Weixian，Cheng Dongdong.Department of General Surgery，Jianing Hospital of Laian Country，Laian 239200，China

ObjectiveTo investigate the acute calculous cholecystitis laparoscopic cholecystectomy(laparoscopic cholecystectomy，LC)in patients with clinical efficacy.MethodsA retrospective analysis of our hospital in 2007 December to 2011 December through the LC in treating 68 cases of acute calculous cholecystitis in patients with clinical data.ResultsIn 68 patients，67 patients successfully completed LC，including 1 cases of conversion to laparotomy，postoperative pathology confirmed for hilar bile duct cancer，calculi，acute suppurative cholecystitis，2 cases of bile leakage after 72 hours，was cured after treatment.2 cases of postoperative peritoneal cavity drainage tube in the very next day drained bile sample liquid，amount is 200～ 300ml，after treatment for 2 weeks without liquid extraction out of a drainage tube，the smooth discharge.ConclusionAcute acalculous cholecystitis after definitive diagnosis，patients should be implemented as soon as possible laparoscopic cholecystectomy，operation difficulties should be timely laparotomy.To minimize or avoid acute calculous cholecystitis LC operation complications，significantly reduce the suffering of patients.

Laparoscopic cholecystectomy;Acute calculous cholecystitis;Cholecystectomy

R657.4

A

1007－8991(2012)04－0016－03

(收稿 2012－02－01)