剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术80例临床总结

李艳娟

广西钦州市第一人民医院妇产科 钦州 535000

剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术80例临床总结

李艳娟

广西钦州市第一人民医院妇产科 钦州 535000

剖宫产;子宫肌瘤;剔除

子宫肌瘤是生育期妇女生殖系统中最常见的良性肿瘤。随着晚婚晚育的增多及高龄产妇的随之增加，妊娠合并子宫肌瘤的发病率亦有所上升;另外，随着剖宫产率的增加以及产前B超检查的普及，妊娠合并子宫肌瘤的发现率呈现上升趋势。剖宫产时是否行肌瘤剥除术目前尚存争议。但普遍认为，剖宫产同时行肌瘤剥除术具有如下优势［1］:能够避免患者再次手术的痛苦和经济负担，减少产褥期子宫复旧不良、子宫不规则出血和月经过多所致贫血以及再次妊娠发生肌瘤变性和腹痛等的可能性。2007－02—2011－10，我院妇产科对妊娠合并子宫肌瘤的80例产妇在剖宫产时同时行子宫肌瘤剔除术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组80例产妇，年龄24～45岁，平均(28.5±12.6)岁。初产妇65例，经产妇15例;孕35～37周11例，孕37～41周69例;均为单胎妊娠。子宫肌瘤为术前经B超发现者58例，术中发现22例;其中单发57例，多发23例;肌瘤个数:1～8个;肌瘤部位:位于子宫前壁40例，后壁30例，峡部6例，底部4例。所有产妇术前均无凝血功能障碍、妊娠并发症及严重内外科疾病。均于术前或术中临时征得产妇及其家属同意后全部在剖宫产同时行子宫肌瘤切除术。

1.2 治疗方法 常规术前准备，在腰硬联合阻滞麻醉下按常规行经腹子宫下段剖宫产术，切口尽可能避开肌瘤。胎儿娩出后，缩宫素20 U子宫肌内注射，20 U静点。胎盘娩出后，先缝合子宫切口，然后再行子宫肌瘤剔除术。根据肌瘤所在部位选择手术切口，如肌瘤较大时切口切开须到达瘤核，剔除肌瘤并关闭瘤腔;若瘤腔过大，则再用1号可吸收线经浆膜层向肌层缝合子宫;如为浅表小肌瘤，则留用止血钳钳夹肌瘤根部，将子宫包膜切开后即可将肌瘤剔除，用4号或7号丝线结扎即可。术后使用缩宫素3 d以促进子宫收缩，给予止痛对症处理及常规静脉使用抗生素3～5 d以预防感染。严密观察阴道出血、体温及切口愈合情况。

2 结果

本组80例均成功手术，无子宫切除。手术时间40～85min，平均(67.5±15.8)min。术中出血量≤200mL 者 50 例，200～500mL者26例，＞500mL者4例，平均出血量为(277.2±55.2)mL;术后24 h阴道出血量(182.5±28.3)mL;平均住院时间为(9.5±1.6)d;均无产褥感染。病理结果均为平滑肌瘤，红色样变58例，玻璃样变15例，黏液样变7例。

3 讨论

妊娠合并子宫肌瘤是产科较为常见的并发症，其发病率占子宫肌瘤的0.5%～1.0%，占妊娠的0.3%～0.5%，肌瘤小而又无症状者常被忽略［2］。临床资料表明:可能由于产生子宫生理性收缩和产后子宫对缩宫素的敏感性，剖宫产时剔除大型子宫肌瘤，术中出血量不多，甚至少于用止血带方法止血的非妊娠期肌瘤剔除［3］。目前对于妇女是否能在剖宫产时行肌瘤手术治疗仍然存在争议。一种观点不主张手术治疗，认为剖宫产术中除带蒂浆膜下肌瘤、靠近剖宫产子宫切口容易剔除的肌瘤或不太大的浆膜下肌瘤外，一般无须在剖宫产的同时行肌瘤剔除术。如有必要切除者，待产后月经复潮后进行。其理由是:(1)妊娠时子宫肌壁血供丰富，术时易出血，且增加产后出血和感染的可能性;(2)胎儿娩出后，子宫收缩变形，肌瘤位置改变，肌瘤与周围界限不清，增加了手术的难度;(3)妊娠期性激素水升高，子宫肌瘤生长较为旺盛，而部分产妇妊娠期的子宫肌瘤常在产后因性激素水平的改变而缩小或自行消失。另一种观点认为，与单行剖宫产比较，剖宫产同时剔除子宫肌瘤的出血量增加不多，手术难度也无明显增加，相反如留下子宫肌瘤不处理，肌瘤影响到子宫的收缩反而导致产后出血量增加，并影响子宫的复旧，产褥感染机会则有所增加;且同时手术可避免肌瘤再次手术的痛苦及减少经济负担。

目前国内外多项临床研究结果倾向于支持在剖宫产的同时行子宫肌瘤剔除术这一观点。如邵冰心等人［4］的临床观察资料显示，剖宫产同时剔除子宫肌瘤与单纯剖宫产相比，尽管手术时间延长，但术中出血量、术后住院时间、术后病率方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，无1例子宫切除。因此，剖宫产同时剔除子宫肌瘤是安全可行的;此外，无论从患者心理角度还是术后预后结局角度考虑，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除也是必要的。但并非所有剖宫产术中行肌瘤剔除都是安全的，应严格掌握适应证，根据肌瘤的大小、部位、患者情况和技术条件而进行手术，其手术适应证主要为［5］:黏膜下肌瘤;带蒂或大部分突向浆膜下的子宫肌瘤;肌壁间肌瘤位于切口附近或肌瘤剔除术后易于行子宫修补者。对于肌瘤＞10cm或为多发性、阔韧带内、子宫角部、直肠窝、子宫颈等部位肌瘤是否剖宫产同时行剔除术须权衡利弊，这些部位一旦发生出血，往往难以控制，后果严重［6］。患者若因妊娠合并心脏病、心衰、前置胎盘及DIC等危重情况行剖宫产术，应尽量缩短手术时间，要考虑同时行肌瘤剔术的安全性。因此凡拟在剖宫产同时行肌瘤剔除术者，应做好术前准备及术中与术后注意事项［7］:(1)术前准备:①术前应全面评估病人情况，备足血源，做好输血准备，以备应急;②手术者必须技术娴熟，能胜任髂内动脉术、子宫动脉结扎术及子宫切除术。(2)术中与术后注意:①一般先作剖宫产，除黏膜下肌瘤经子宫腔内切除外，余均应先缝合剖宫产切口，然后再行肌瘤剔除术;②肌瘤剔除前采用催产素或麦角新碱在肌瘤四周及基底部封闭注射，瘤体界面清淅后再作肌瘤剔除术;③在找到肌瘤与宫壁的分界后予以分离，可采取边分离边结扎包膜血管的方法，逐步将肌瘤剥出，以减少创面出血。④加强宫缩至术后24 h。

本组资料表明，只要术前充分评估并做好术前准备，术中视产妇情况灵活应对并做出个体化处理，剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术是安全的，也是切实可行的，且可减少病人再次手术的生理与心理及经济负担。

［1］王蓉玲.剖宫产术中子宫肌瘤切除的临床分析［J］.河南外科学杂志，2011，17(1):41－43.

［2］乐杰.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:272.

［3］申屠飞兰，王银雪，胡旭碧，等.剖宫产同时剔除子宫肌瘤122 例临床分析［J］.实用妇产科杂志，2009，25(10):631.

［4］邵冰心，赵雪芳，李惠玲.剖宫产时剔除子宫肌瘤130例临床分析［J］.河北医学，2011，17(10):1356－1358.

［5］焦艳红.剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术40例临床观察［J］.中国当代医药，2011，18(31):37－38.

［6］吴裕中.妊娠合并子宫肌瘤［J］.实用肿瘤杂志2009，24(1):8－10.

［7］乔福元.妊娠期子宫肌瘤的处理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(3):179－180.

R719.8

A

1007－8991(2012)04－0067－02

(收稿 2012－01－31)