早期微创钻孔引流治疗高血压脑出血66例临床研究

程 巍

广东东莞市虎门医院脑外科 东莞 523929

早期微创钻孔引流治疗高血压脑出血66例临床研究

程 巍

广东东莞市虎门医院脑外科 东莞 523929

目的探讨早期血肿腔钻孔引流治疗高血压脑出血的临床疗效。方法总结采用早期血肿腔钻孔引流治疗66例高血压脑出血病人的体会。根据CT定位，选择无血管及无功能区定位，尽可能在血肿最大层面钻孔，迅速引流。结果随访0.5～1.5 a，痊愈15例，生活自理21例，生活部分自理20例，放弃治疗5例，死亡5例。结论早期血肿腔钻孔引流治疗高血压脑出血能比较彻底清除血肿，在基层医院(无立体定向设备)进行，损伤小，及早引流，解除压迫，简便有效，费用低，并发症少，有效防止脑疝形成，能较好的改善预后。

高血压脑出血;早期;血肿腔钻孔引流;CT扫描

高血压脑出血是由于高血压动脉硬化导致脑内的小血管破裂引起的脑实质内出血，占脑血管疾病的30%～40%，病死率居脑出血性疾病的首位［1］。微创清除术治疗高血压脑出血已被广泛应用于临床，合理的手术时机和微创手术可以减少医源性损伤，达到最好的疗效。2005－01—2011－06，我科采用早期血肿腔钻孔引流治疗高血压脑出血66例，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组66例中男43例，女23例;年龄40～78岁，平均59.2岁。均有高血压史，入院时按GCS记分，3～7分11例，8～12例55例。

1.2 CT检查 患者人院后均行CT检查，结果显示:脑出血位于基底节区60例，小脑及其他部位6例，其中破入脑室23例。血肿量:8例10～20mL(其中有2例出血部位在小脑内，有6例在颞叶内)，29例20～40mL，19例40～60mL，5例60～80mL，＞80mL有5例。

1.3 治疗方法 28例患者行局麻加强化，38例行全麻。7 h内手术55例，7～24 h手术8例，24 h后手术3例。凡具备手术指征的患者，首先在CT上画出两外耳孔连线，为标志线，算出血肿的层面，直径及量，距头皮的深度，选择血肿最大层面，避开重要的功能区、外侧裂、窦、中央沟及脑膜中动脉，定位后，采用锥颅及电钻钻孔，待穿透内板时扩大一下骨窗，使能顺利进针为止，然后用带有刻度的脑穿针垂直刺入，往往有明显的落空感，拔除针芯，可见到暗红色血液流出，固定好穿刺针，用5mL注射器回抽，达50%～70%后，置管引流，头皮处固定，6～12 h开始血肿腔注射尿激酶，一般3～5万U+生理盐水2～5mL，夹闭4 h开放，每次注药前回抽，防止血块堵塞，动态CT观察残血量及引流管位置，细心观察引流液的颜色和量，注药时的阻力进行判断，一般2～5次可引流干净，这时再复查CT 90%血肿消失，或不超过10mL，占位效应消退，中线复位，虽然有少量积气，但颅内高压得到改善，病人很快清醒，家属满意。术后血压控制在160～180/105 mmHg以下，避免忽高忽低，可以给予硝普钠静点，舌下含服倍他乐克等，早期进行雾化吸入，静脉注射沐舒坦，对防止呼吸道感染有效。结合具体情况一般于2～4 d引流干净即拨管。

2 结果

本组随访0.5～1.5 a，痊愈15例，生活自理21例，生活部分自理20例，放弃治疗5例未得到随访。本组死亡5例，其中2例死于心功能不全合并肺部感染，3例死于多器官功能衰竭。

3 讨论

3.1 手术时机选择 高血压脑出血除血肿直接压迫局部微血管缺血梗阻坏死外，由于血肿分解产物的毒性作用使周围脑组织逐渐水肿变性坏死，随着病情进展而逐渐加重，手术目的是尽早清除血肿，解除压迫，降低颅内压，使受压脑组织功能尽可能恢复，减轻出血后一系列继发性病理改变，尽快打破恶性循环，减少病死率，提高患者生存质量［1］，高血压脑出血患者一般在出血后30min左右形成血肿，血肿既有每位憝应，还有因分解产物毒性作用致脑组织损伤［2］，7 h后脑组织开始出现水肿、坏死，随时间增长而加重，因此早期(3～7 h)清除血肿，既能有效降低颅内压又能减轻血肿分解产物毒性作用对脑组织损伤［3］。但发病3 h内手术发生再出血的可能性大，致死，致残率高，本组有8例病人，术后复查颅脑CT，出血量增加，后行开颅血肿清除。本组病例在发病后7 h内手术54例，24 h手术11例，24 h后手术1例。文献［4］报道高血压脑出血病人稳定。24 h后，内外科治疗无明显差异，若无特殊变化，手术意义不大，且部分患者外科治疗的并发症高于内科治疗。考虑多种因素，因手术创伤小，结合我院实际情况，本组病例大多选在3～7 h以内手术。

3.2 GCS评分与治疗方法选择 GCS评分作为意识水平的量化指标，在判断脑卒中，脑外伤等急症病人的预后已得到肯定［5］。GCS评分在7分以上者除伴随严重并发症者，治疗效果均较理想。手术与保守治疗对于GCS评分＜7分者无明显差异，但对＞7分者，手术确实能使患者早恢复，降低致残率、病死率，提高生活质量。本组病例有2例是在发病后3 h内完成手术，因发病急、血肿量大，双瞳散大，未抢救成功，

3.3 钻孔引流优缺点 钻孔引流能清除血肿，快速降低颅内压，且创伤小，属微创手术;但对血肿量大，出血凶猛，且脑疝严重者仍需开颅手术，实际上临床中所见的血肿量大GCS记分低，瞳孔散大者，即使开颅亦预后不佳。根据大量临床实践证明高血压脑出血患者，即使开颅手术，亦不需将所有血肿清除干净，首次能清除血肿量的60%～70%即可［1］。钻孔引流完全可以达到，而对出血量大;脑疝严重，GCS评分低的患者，即使开颅减压，术后效果亦不佳［5］。

3.4 尿激酶的应用 尿激酶是一种非特异性纤容酶原激活剂，有较强的溶解凝血块作用，不良反应小，根据颅脑CT复查，自血肿腔引流管或脑室引流管，注入含尿激酶3～5万U的生理盐水3～4mL，定时夹管开放，反复冲洗可使残存的血肿溶解排出，但一定要作凝血功能检查，功能欠佳者慎用。

总而言之，早期行血肿腔钻孔引流治疗高血压脑出血是一种快速简便、实用、有效的方法，尤其对我们基层医院来说，很实用，掌握好手术适应证，选择适合病例，同时采取有效措施预防和控制感染，消化道并发症，纠正水电失衡，加强营养和对症支持治疗，能取得较好的效果。

［1］王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005:867－868.

［2］尚进，肖峰，杜静，等.微创穿刺治疗高血压脑出血的疗效观察与分析［J］.实用临床医药杂志，2007，11(5):82－83.

［3］冯树贵，黄明军，李晖，等.钻孔扩大骨窗治疗高血压脑出血56例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2006，9(2):88

［4］江普查，袁先原，黄伟，等.重型高血压脑出血手术治疗预后的影响因素［J］.临床神经外科杂志，2008，(5):285－286.

［5］赵壁，陆显祯.手术治疗治疗高血压脑出血78例临床分析［J］.中国临床神经外科杂志，2008，13(9):560－561.

R743.34

A

1007－8991(2012)04－0048－02

(收稿 2012－01－15)