复杂腹腔镜胆囊切除79例治疗体会

桑建峰

河南新密市第一人民医院普外科 新密 452370

复杂腹腔镜胆囊切除79例治疗体会

桑建峰

河南新密市第一人民医院普外科 新密 452370

目的探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)中复杂情况的处理方法及手术安全性。方法对79例复杂情况的腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料进行回顾性分析。结果全组79例，73例成功行LC，6例中转开腹，全部痊愈出院。结论对于复杂情况的胆囊切除患者，只要方法得当，LC是一种安全有效的手术方法。

腹腔镜胆囊切除术;胆囊结石;治疗体会

1987年Mouret完成了世界第1例腹腔镜胆囊切除术(LC)，1991年我国完成了第1例LC手术以来，LC术在我国各级医院逐渐开展起来，并得到迅速发展［1］。随着术者操作技术的日臻娴熟，临床经验不断增加，LC的适应证已逐步拓宽。手术难度增加，术中遇到复杂问题亦增多，若处理不当易导致手术失败。2009－03—2011－10，我科成功完成复杂情况的LC术79例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组79例，男33例，女46例;年龄18～78岁。病史3 d～30 a。其中Calot三角严重粘连23例，占29.11%;急性胆囊炎32例，占40.51%;胆囊管结石嵌顿13例，占16.46%;胆囊严重萎缩11例，占13.92%。术前均经B超及CT检查证实胆囊结石。

1.2 手术方法 79例均采用气管内插管全身麻醉下以闭合法建立人工气腹，以四刺孔法行腹腔镜胆囊切除。四刺孔法指三刺孔另加腋前线肋缘下刺孔。全部术中置腹腔引流管经右锁骨中线肋缘下下刺孔引出，手术时间为30～70min。无急性炎症者术后输液应用抗生素1 d;对伴有急性炎症者，输液应用抗生素5～7 d。

2 结果

本组79例中有73例在腹腔镜下完成，术后第1天可下床活动，进流质饮食。6例中转手术，其中3例冰冻样粘连(1例中转开腹后证实存为Mirizzi综合征Ⅱ型，另外2例术中病理冰冻证实为胆囊癌)，3例有多次腹部手术史，腹腔内广泛粘连，无法进镜。1例急性化脓性胆囊炎术后出现胆漏，初每天引流出胆汁约120mL，逐渐减少，术后22 d拔除引流管痊愈，无胆道损伤及手术死亡病例，全部治愈出院。

3 讨论

LC最常见的并发症为胆管损伤和腹腔内出血，其发生率分别为0.3%和0.25%［2－3］，术中常见多种困难因素并存，手术难度明显增加。了解LC的各种复杂困难因素及其相关手术技巧，有助于减少术中、术后并发症，降低中转开腹率。LC能否成功的关键步骤是解剖Calot三角，辨清三管一孔的关系。由于反复胆囊炎症导致胆囊三角形成致密的瘢痕组织，胆囊三角解剖困难常常是腹腔镜中转开腹的主要原因之一，也是产生手术并发症的重要原因［4］。对于尚有少许解剖间隙可分离者尽量用分离钳紧贴胆囊壁沿壶腹部边缘向胆囊管方向做钝性撕脱分离，切忌动作粗暴，以免撕破胆囊管或胆囊动脉，在还没有确定解剖关系前尽量少用电灼分离。必需用时，用电凝钩小心、少量、反复多次沿胆囊管及胆囊动脉方向将纤维条索离断。辨清“三管一壶腹”关系，如有困难，可逆行切除但需注意出血一般较多，应随时予以止血，保持术野清晰，避免损伤。我们做法是4号丝线镜下结扎胆囊管，再以可吸收夹夹闭胆囊管，同时应注意胆囊管内有无结石嵌顿，可用分离钳挤压明确。处理胆囊动脉时不必刻意强调裸化，适当附带少许纤维组织夹闭更为可靠，只要确认无胆管及右肝血管即可。急性结石性胆囊炎的处理，孔宪炳等［5］认为患者发病在72 h内是急性胆囊炎LC手术的最佳时机。对于急性化脓性、坏疽性胆囊炎，现行减压，减压不宜过多，需保持一定张力以利于胆囊及三角区的分离，再解剖Calot三角，手术中因炎症重，解剖不清，胆囊三角难辨认，尽量靠近胆囊外侧分离，寻找胆囊颈部与胆囊管，避开胆总管［6］。急性胆囊炎时，有时强行全部剥离胆囊，会引起肝中静脉属支出血，止血困难，本组发生2例，本组1例电凝成功，1例镜下用3－0可吸收线“8”字缝合，止血可成功。全部病例均放置腹腔引流管。结石嵌顿于胆囊管多见直径0.3～0.5cm的小结石。由于结石嵌顿致胆囊管周围炎症、水肿、粘连、解剖不清或使胆囊管变短，分离过程中易误伤肝外胆管甚至无法上可吸收夹，更增加手术难度。对胆囊管嵌顿结石术中通过视触确认结石嵌顿部位，选择不同的处理方法:若结石梗阻近端胆管足够长，可于近端上1枚可吸收夹，远端暂不夹子;对于近胆总管汇合部胆囊管结石嵌顿，以分离钳交替向胆囊方向挤压，把结石挤入胆囊，再上可吸收夹。不可用电刀切断胆囊管，以免电热灼伤肝外胆管［7］。严重萎缩胆囊多数组织炎症浸润，纤维化严重，组织粘连致密，浆膜下解剖间隙消失，过深剥离有损伤胆管及血管可能，加上严重萎缩胆囊多有胆石充盈，胆囊抓钳牵引困难，更增加手术分离难度。术中分离以电钩为主，在Calot三角区结合钝性分离，紧贴胆囊壁施术，应遵循宁伤胆囊勿伤胆管的原则。我们多采取逆行或顺逆行结合办法行胆囊部分切除，在胆囊颈处找到胆囊开口，夹闭或缝闭胆囊管，残留胆囊壁用电凝彻底破坏黏膜并止血。对严重胆囊萎缩伴有胼胝样粘连者，胆囊管极短，其管腔多纤维化闭塞，胆囊管可不做特殊处理，亦不必解剖［8］，本组4例严重胆囊萎缩患者胆囊管未做特殊处理，而无严重并发症，证明处理有效、得当。术毕，近文氏孔留置引流管引流。

腹腔引流的放置问题我们的做法是全组病例均放置，未行减压或未分破胆囊，术后早期1～2 d拔管。如行减压或分破胆囊，但处理满意可靠，吸尽后，可用生理盐水反复冲洗，确认无损伤后3～5 d拔管。但如术中存在解剖层次不清、胆囊三角处理欠满意、创面相对大、渗出多等因素，胆漏、出血等致肝下积液的风险相对大，放置引流管可减少腹膜炎不适症状，亦可作为术后观察的窗口，是减少并发症的重要措施，引流管放置5～7 d以上。随着LC病例的增多、技术及器械的不断改进完善、经验的不断积累，LC早期的一些禁忌证变为适应证。但LC并不能完全取代开腹胆囊手术。适时中转手术是降低LC并发症的关键。不管什么原因，如果术中发生手术困难，术者感到无把握完成手术时，都应及时、果断中转开腹，不应视中转开腹为LC的失败和合并症［9－10］。综上所述，只有完善腹腔镜操作设备，提高腹腔镜操作技术，结合钝性分离的操作手段和丰富的操作经验，是可以对多种复杂病例安全、顺利地施行LC的。

［1］夏穗生，杜竞辉.普通外科手术图解［M］.南京:江苏科学技术出版社，1999:452－457.

［2］李翔，朱宏.复杂的腹腔镜胆囊切除术操作体会［J］.局解手术学杂志，2003，12(2):127－128.

［3］刘国礼.降低腹腔镜胆囊切除术的合并症［J］.肝胆外科杂志，1995，3(2):65.

［4］龚连生，刘恕，张阳德，等.胆囊三角冰冻的腹腔镜胆囊切除术［J］.中国内镜杂志，2001，7(2):50－52.

［5］孔宪炳，罗放.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术危险性因素探讨［J］.重庆医科大学学报，2004，29(1):86－88.

［6］陈建尧，蔡秀军.急性胆囊炎腹腔镜切除术79例临床分析［J］.中国微创外科杂志，2004，4(1):69－70.

［7］王敬民，鲍恩武，徐义仁，等.腹腔镜胆囊切除术致胆管的热力损伤［J］.中华肝胆外科杂志，2004，10(2):106.

［8］宋录金，邓雅莉，李莎，等.腹腔镜胆囊切除中转开腹326例分析［J］.中国实用外科杂志，1998，18(5):284－285.

［9］王国峰，贾玉清，殷全忠.腹腔镜胆囊切除术即刻中转开腹原因及分析［J］.哈尔滨医药，2008，28(3):3.

［10］腹腔镜胆囊切除术并发胆管损伤的发生与处理［J］.检验医学与临床，2008，5(10):609－610.

R657.4

A

1007－8991(2012)04－0035－03

(收稿 2011－12－22)