新生儿自发性胃破裂的麻醉处理

何秋娟

郑州市儿童医院 郑州 450053

新生儿自发性胃破裂的麻醉处理

何秋娟

郑州市儿童医院 郑州 450053

目的总结新生儿胃破裂的麻醉方法及液体复苏。方法6例患儿均在全身麻醉下急诊行胃破裂修补术，对临床资料进行回顾分析。结果在良好的麻醉效果下，均顺利完成手术，未发生1例与麻醉有关的并发症。结论合适的麻醉方式及液体复苏是新生儿胃破裂手术成功关键。

新生儿;胃破裂;麻醉

新生儿胃破裂是较少见的急腹症，多于生后2～7 d发病，起病急、病情进展快［1］，必须早期诊断，积极手术治疗。该病可引起严重的呼吸循环障碍和感染性休克等，病死率很高［2］。随着新生儿外科及麻醉技术的发展，近年来病死率已有显著下降。2011－01—2011－12，我科共收治6例新生儿自发性胃破裂，现将麻醉处理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组6例均为男性患儿，入院年龄1～5 d;足月2例，早产4例(34～37周);体质量 1.9～2.9 kg，平均 2.4 kg。1例伴食管闭锁，2例伴肠旋转不良，3例伴卵圆孔未闭。发病时间:出生后11 h～3 d。临床表现:患儿均置于辐射台。口唇苍白，四肢末梢暖，呼吸促，腹部高度膨胀发亮、腹壁静脉怒张，腹壁、下肢、阴囊及阴茎水肿，全腹有肌紧张，叩诊鼓音，肝浊音界消失肠鸣音消失。5例合并感染性休克，表现为哭声低、口唇发绀、皮肤发花、四肢末梢凉伴发绀、呼吸促。袖带血压测不到;6例患儿体温35.9℃～36.3℃。所有患儿行X线检查和彩超检查，发现膈下游离气体和腹腔积液。

1.2 方法 6例患儿均在全身麻醉下急诊行胃破裂修补术。

1.2.1 麻醉诱导前:留置鼻胃管，充分吸引以期减轻腹胀［3］。手术室调节室温30℃，变温毯设置40℃。备3.0～3.5号气管导管、麻醉药品及抢救用药。

1.2.2 麻醉诱导:患儿入室后监测生命体征，加强保暖，面罩吸入纯氧，静脉给予甲基强的松龙30mg/kg。液体复苏20mL/kg，生理盐水5～10min静推扩容。评估患儿循环状态改善欠佳，即重复上述速度静注5%白蛋白，同时另一路外周静脉泵入多巴胺(10～ 15 μg/kg/min)［4］。因急需手术，即开始麻醉，麻醉诱导采用瑞芬太尼和罗库溴胺(以瑞芬太尼1～2 μg/kg分次，罗库溴胺 0.6～0.9mg/kg静注)。患儿选择 3.5号气管插管一次插管成功，呼吸机采用高频率小潮气量小流量通气。诱导顺利，麻醉后行右侧颈内静脉穿刺置入双腔管和动脉有创血压监测。

1.2.3 麻醉维持:以瑞芬太尼5～10 μg/kg微量泵持续注射维持麻醉。术中密切观察生命体征，发现患儿前期存在共性问题，即血压维持不满意，中心静脉压低，血压波动在45/25 mmHg左右，中心静脉压1～3 cmH2O，维持液体选用5%琥珀酰明胶及5%白蛋白，逐步增加输液速度至120mL/(kg·h)，经中心静脉泵入多巴胺10～15 μg/(kg·min)。术中复查化验，电解质基本正常，pH 7.25，未纠酸［4］。但蛋白均明显低于术前，白蛋白均＜20 g/L。继续快速补液扩容，速度同前，0.5 h后血压升至68/45 mmHg左右，中心静脉压3～5 cmH2O，HR维持在155～175次/min。体温维持:6患儿头部及四肢均有棉垫包裹，增加保暖，变温毯40℃运行，室温调整28℃，输液延长管加温40℃，患儿体温35.6℃～36.6℃，平均36.1℃。手术历时约2 h，术中共输液体平均400mL，术中出血量约3mL，尿量约7mL。麻醉基本满意，手术顺利，术毕安返外科重症监护室。

2 结果

在良好的麻醉效果下，均顺利完成手术，未发生1例与麻醉有关的并发症。

3 讨论

胃破裂后，大量气体进入腹腔，膈肌上升而影响换气。患儿表现口唇青紫，呼吸困难。因弥漫性腹膜炎，大量毒素被腹膜吸收，可出现感染性休克而有苍白、发绀、四肢冷厥及皮肤花纹。一旦确诊，应边抗休克边行急诊手术治疗，此时无疑增加麻醉风险。为提高患儿耐受力，保证麻醉及术中安全，应做好以下工作:(1)术前准备:置胃管减压吸尽胃内容物。有时胃管通过胃的破裂孔置入腹腔，可抽出腹腔内气液体，腹胀缓解，呼吸功能改善。(2)早期应用激素减少渗出。(3)液体复苏:快速扩容应早、足，不限制液体量，需要多少给多少。毛细血管开放及淤血、血浆外渗、钠水转入细胞内等程度均不相同，因而有效循环量减少程度不同;虽感染性休克有效循环量减少本质是细胞外液再分布，但有效循环量不足同样能造成组织、器官灌注不足，细胞缺氧。因此，保证有效血容量才能保护心功能［4］。(4)胶体液扩容:感染性休克时患儿由于毛细血管通透性增加导致血浆蛋白渗漏及全身炎症反应综合征，机体存在的“自噬代谢”［5］，往往存在低蛋白血症。因此，感染性休克患儿存在低胶体渗透压现象，为维持晶体扩容的效果，需并用胶体液扩容。效果好，且持续时间长。(5)麻醉药物选择:尽量选择对循环抑制轻微，无组胺释放，避免加重休克，加重应激反应。七氟烷诱导迅速、无刺激味、麻醉深度易掌握。全身麻醉的患儿皆可应用。但吸入2%～3%七氟烷(自主呼吸下、PaCO2约50 mmHg)收缩压约下降11%，吸2%～4%七氟烷(机械呼吸、PaCO2保持正常情况下)使平均动脉压下降约15%，动脉压的下降与心功能抑制、心排出量减少及阻力血管扩张有关［6］。所以七氟烷不宜选用，本组患儿均采用全静脉麻醉，试探性小量多次应用，达到良好效果。

［1］李克勤，梁元，李实，等.23例新生儿胃破裂诊疗分析［J］.现代医院，2009，9(7):56－57.

［2］潘俊涛，王家祥，杨合英.新生儿胃破裂诊治体会［J］.中国急救医学，2010，30(10):950－952.

［3］杨侠.新生儿胃破裂20例围术期护理［J］.齐鲁护理杂志，2009，15(14):101－102.

［4］单小欧，何时军，严纯雪，等.小儿感染性休克液体复苏的探讨［J］.小儿急救医学，2001，8(3):162－163.

［5］盛志勇，胡森.多器官功能障碍综合征［M］.北京:北京科学出版社，1999:107.

［6］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2010:142.

R726.1

B

1007－8991(2012)04－0111－02

(收稿 2012－02－24)