APP下载

困难腹腔镜胆囊切除术60例临床分析

2012-08-15邓卫东

湖北科技学院学报(医学版) 2012年5期
关键词:胆管变异困难

邓卫东

(湖北科技学院附属第二医院,湖北咸宁437100)

随着腹腔镜胆囊切除术(LC)成为胆囊手术的金标准,许多过去禁忌或相对禁忌的困难性胆囊切除手术,如今已成功施行 LC术。我院从2008年9月至2011年8月共行LC术316例,分析其中60例困难性胆囊的临床资料,探讨困难腹腔镜胆囊切除术的手术技巧。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60例,男27例,女33例,年龄27~72岁,平均46岁,有胆囊结石、慢性胆囊炎、反复发作右上腹部疼痛病史,病程发作1~20年。均行B超检查:32例提示胆囊三角显示不清,10例胆囊萎缩,8例胆囊颈结石嵌顿,3例为填满型胆囊结石,胆囊肿大27例,2例有上腹部手术史,合并高血压、糖尿病21例。

1.2 手术方法

全麻气管插管,4孔法 LC,维持腹压12~14mmHg(1mmHg=0.1333kPa)。步骤:①分离粘连,认清胆囊三角位置,估计手术难易度,确定肝门横沟平面以上为手术操作区,平面以下禁止操作,以免损伤肝的结构;②寻找胆囊壶腹,胆囊管起始处作为分离起始点;③提起哈氏袋,分离胆囊壶腹,解剖胆囊三角,顺行或逆行切除胆囊,手术创面涂抹生物蛋白胶,视创面情况放置引流管。32例术中仅见胆囊体或底部或无显露胆囊,紧贴胆囊,分离粘连,显露胆囊;8例胆囊颈结石嵌顿,胆囊张力高,先行胆囊穿刺减压,再施行LC手术;20例胆囊三角区与肝总管关系解剖不清,采用逆行切除;2例有上腹部手术史,直视法建立气腹,分离粘连带。

2 结果

本组均顺利完成LC术,无术后出血,平均手术时间90min,术后次日下床活动,进食,24~48h内肠蠕动恢复,肛门排气,腹腔引流管每日8~10ml,48h内拔管,平均住院时间3~5d,术后随访无复发症状。

3 讨论

困难性胆囊包括胆囊严重萎缩、胆囊结石填满、胆囊管结石嵌顿、化脓坏疽性胆囊炎、calot三角充血、水肿致密粘连瘢痕化、肝外胆管变异及有上腹部手术史等腹腔粘连严重情况等。对于困难性胆囊无明显界定的统一标准。因此,术前我们要做好充分预测,结合患者的年龄、性别、病史特点及医技检查结果综合分析。

胆囊三角粘连解剖不清的处理。遇到这种情况,可从胆囊底部开始分离,若胆总管及胆囊壶腹显露困难,纵行剖开胆囊体部。纵向寻找胆囊壶腹及胆囊管开口,取出结石,明确胆囊管开口处,流出胆汁时,剥离出环绕胆囊管1周的胆囊黏膜,在胆囊腔内于胆囊开口处钛铗夹闭,胆囊后壁的黏膜剥除或电灼。

胆囊萎缩、填满型结石、胆囊炎组织纤维化增厚,严重时呈“瓷瓶样”胆囊三角区和周围发生粘连,解剖困难,因胆囊萎缩,甚至结石填满,囊壁各层自然间隙消失,囊壁瘢痕化,常容易分破胆囊,可直接行胆囊部分切除术,或从囊底打开胆囊,取出结石,尽可能大部切除胆囊,为免黏膜烧灼变坏,于囊管内分离出黏膜,上钛铗夹紧。

对于肥胖患者,胆囊三角脂肪堆积,尤其是女性患者,由于脂肪堆积,胆囊三角解剖不清,容易损伤胆管及血管。应于胆囊壶腹处钩出胆囊黏膜,将脂肪纤维结缔组织少量多处钩起电切,以在脂肪中能清楚明视电凝钩为宜,也可用吸引器边推边吸刮法分离calot三角,或自制纱布条推离分开堆积脂肪,解剖出壶腹与胆囊交界部,逐渐分离出胆囊管。

变异的胆囊动脉处理。对于困难型胆囊,常发生增生或变异的血管分支,增加手术出血的发生概率。其变异主要分三型:calot三角型,三角外型及混合型。处理时要注意,当分离血管样组织,判断其大致走向,切除胆囊过程中,采用钝锐结合的方法分离,尤其是钝性分离,可以保护和发现变异或增生的血管分支。对变异或增生的血管分支,一律上钛铗夹闭后剪断,若发生意外的较大量出血,用吸引器对准出血点持续吸引,找到损伤的血管断端,夹闭止血。

综上所述,虽然困难的胆囊行LC时,增加了难度和风险,但只要我们操作仔细熟练,术中遵循解剖紧贴胆囊,顿锐交替,顺逆结合,辨清胆囊三角,分离过程中宁伤胆囊勿伤胆管,灵活运用多种技巧,保持术野清晰,就可以大大降低并发症的发生及中转开腹的概率。若术中操作太过困难,肝外胆管显示不清或术野模糊,切不可存在侥幸或盲目自信心理,应当机立断,中转开腹。

猜你喜欢

胆管变异困难
困难中遇见团队
困难我不怕
变异危机
变异
人工胆管
选择困难症
变异的蚊子
有困难,找警察
腹腔镜胆囊切除术胆管损伤12例
胆管支气管瘘1例