克氏针钢丝张力带治疗髌骨粉碎骨折121例临床分析

皮治兵

(通城县人民医院骨科，湖北通城437400)

髌骨骨折是临床较常见的关节内骨折，单纯髌骨骨折相对较少，而大多为粉碎性骨折。现将我院2001～2008年收治的髌骨粉碎骨折121例诊治经过报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组121例髌骨粉碎性骨折患者。其中男98例，女23例;年龄 17～71岁，平均43.5岁;左侧49例，右侧71例，双侧骨折为1例。致伤原因:跌伤74例，坠落伤20例，交通创伤23例，砸伤4例。闭合性骨折108例，开放骨折13例，其中陈旧骨折1例。骨折块3～5块93例，5块以上的28例。全部病例均于伤后3～7d手术，平均4d。

1.2 手术方法

连续硬膜外麻醉成功后，患者取仰卧位，大腿上段捆扎气囊止血带，常规消毒，铺无菌巾，驱血，止血带充气，作髌下“u”形皮肤切口或髌前纵形皮肤切口(正中、内、外弧形)［1］，亦有作横形皮肤切口。切开后充分显露骨折处，清理关节内积血和凝血块及骨折端嵌入的软组织，检查髌骨骨折碎裂情况。直视下整复骨折并用巾钳临时固定，手指探查髌骨关节面平整情况(＜1.5mm为宜)。屈膝20～30度，根据骨折碎裂情况行2枚或多枚克氏针固定:两针固定时，两克氏针力求平行;多针固定时克氏针可呈“井”字形、三角形或不规则形。以一股钢丝在髌骨前方绕过2枚克氏针上下两端做“8”字形捆扎固定或加一股钢丝在髌骨上极的股四头肌腱和髌骨下极的髌韧带下方经过行环形捆扎固定。克氏针直径1.2～2.0mm，钢丝直径0.6～1.0mm。收紧钢丝打结，剪断针尾使针在髌骨上下极各露出约0.5mm，将上极针端扎弯90°，然后将弯曲头前后转180°，使钩贴近髌骨上极或下极骨面。骨折固定稳妥后，缓慢屈曲膝关节至90度使髌股关节面完全接触，并在压力下使髌股关节面对合更加平整。C型臂下检查髌骨关节面是否光滑，有无台阶征，如超过1.5mm，应重新复位固定。双氧水、生理盐水冲洗创面，用1－0可吸收线修复支持带，并加强髌骨前方的软组织，逐层缝合，关闭切口，皮下放置橡皮引流条，无菌敷料包扎。

1.3 术后处理

术后48h后拔出引流片，1～3d在床上进行股四头肌等长舒缩张锻炼，3～7d开始被动屈曲膝关节锻炼。多数患者于3～4周时屈曲膝关节可达90度左右，并可拄拐下地行走。应用石膏托外固定者可多次临时拆除石膏托，锻炼结束后重新石膏托外固定。

1.4 疗效评定标准

参照 Merchant评分标准［2］，按关节功能、疼痛程度、活动范围、行走步态及膝关节的稳定程度等5个项目进行综合评分，分优、良、可、差。

2 结果

本组121例髌骨粉碎性骨折，术后随访6个月至1.5年，平均8个月。根据术后X线片可见骨折处均达到骨性愈合，骨折线模糊，有连续骨小梁通过。Merchant评分标准综合评分，优91例，良20例，可9例，差1例 ，优良率为91.7%。

3 讨论

髌骨是人体内最大的籽骨，主要功能是增加力臂，最大限度地发挥伸膝功能，因此保证髌骨的完整性十分必要。当髌骨关节面不平整程度超过2～3mm时，可导致创伤性髌股关节炎的发生［3］。因此，髌骨骨折的治疗原则是:尽可能保留髌骨，解剖复位，充分恢复其后关节面的平整，早期活动，发挥髌股关节的生物力学功能。

根据髌骨的生物力学，骨折时髌骨的前侧产生张应力，且其最外层张力最大，后侧则产生压应力，髌骨骨折后通常是前方粉碎较重，后方则相对较完整。克氏针加“8”字形和环形钢丝张力带固定的力学原理是将钢丝包绕整个髌骨周围，在其周围产生相等的多个方向的内聚力，使粉碎的骨折块向中心会聚达到固定作用。克氏针加张力带具有抗髌骨骨折端向前成角及分离趋势，因而膝关节运动时张力带可保持髌骨的稳定性。因此髌骨粉碎性骨折经复位尽量恢复髌骨的完整性后，以克氏针和张力带固定符合髌骨骨折治疗的力学原理［4］。克氏针钢丝张力带的缺点:针尾处理不当时易造成触痛，甚至穿破皮肤造成感染，严重者造成后期关节僵直;另外如钢丝断裂，克氏针的位置不当等原因均会影响骨折固定的效果。但该手术方式可保留髌骨并力求恢复髌骨的完整性及关节面的平整度，使髌骨的生物力学功能得以保存;手术效果较好、符合力学原理、能早期活动、病人恢复良好;操作简单，对周围组织损伤小;不需特殊固定器械;术后并发症较少;手术时间短，费用较低，又能减轻病人痛苦;材料易得，便于在各级医院尤其是基层医院广泛应用。

［1］邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:345

［2］Merchant TC，Dietz FR.Long－term follow uPafter fractures of the tibial and fibular shafts［J］.J Bone Joint surg(AM)，1989，71:599

［3］林源，王进军，曲铁兵.空心钉及张力带钢丝治疗髌骨体部横行骨折［J］.中华骨科杂志，2005，25(1):12

［4］Miiller ME，Allgower M，schneider R，et al.Mamual of internal fixation［M］.Berlin:Springer Verlag，1991:564