氩离子凝固术联合埃索美拉唑治疗Barrett食管的临床研究

王 计，于红刚

(1.武汉大学人民医院，湖北武汉430060;2.武汉大学人民医院消化内科)

Barrett食管(Barrett＇s esophgagus，BE)是食管下段的正常鳞状上皮被柱状上皮所替代的一种病理现象，重度不典型增生时可进展为食管腺癌［1］。BE的治疗一直是学术界关注的热点，然而，无论是抑酸治疗还是外科抗返流折叠术都只能改善或控制酸返流相应临床表现，而难以逆转化生的柱状上皮，因此临床上一直在探寻治疗BE的更有效的方法。随着内镜诊疗技术的不断发展，越来越多的消化道疾病已经能够通过内镜技术得以彻底治愈，其中内镜下治疗BE因其疗效显著，操作简便、损伤小、安全性高而越来越被临床医师接受，其治疗的核心是消除化生的上皮，防止癌变［2］。氩离子凝固术(argon plasma coagulation，APC)是一种新型的非接触性凝固方法，经离子化氩气传送高频能量至靶组织，使组织表层凝固，从而起到破坏有关组织和止血等治疗作用，它能有效消除BE黏膜并能诱导鳞状上皮再生。BE的内镜下形态分为:全周、岛型及舌型，以后两者为主［3］。现将我院2011年1月至2012年2月期间72例岛型及舌型BE患者经内镜下2%卢戈氏液染色后，应用氩离子凝固术联合埃索美拉唑治疗的安全性和疗效进行分析、随访，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

72例患者中男42例，女30例，男∶女之比为1.4∶1，年龄27～68岁，平均46.5岁。临床表现为反酸28例(38.9%)，烧心16例(22.2%)，胸骨后疼痛8例(11.1%)，上腹部不适32例(44.5%)，咽部异物感10例(13.9%)。并发食管炎21例(29.2%)，食管裂孔疝9例(12.5%)。内镜分型［4～6］:岛型 61 例(84.7%)，舌型 7 例(9.7%)，岛型与舌型混合存在4例(5.6%)。病理分型:胃底型31例(43.0%)，贲门型12例(16.7%)，特殊肠化生型29例(40.3%)。有以下任意一条患者不能入选:①严重食管炎、食管狭窄、高级别上皮内瘤变或食管癌。②心、肝、肺、肾、脑等系统严重疾病不能配合完成内镜检查者。③严重凝血功能异常。术前均向所有患者说明操作的目的，签署知情同意书和APC治疗同意书，并自愿同意定期内镜及病理随访监测。

1.2 设备与材料

日本富士能公司电子胃镜(EG－99WR)、济南玉华公司氩离子凝固器(AG－9800型)，功率40～60W，氩气流量2L/min。APC治疗导管直径2.3mm，长度2.2m。埃索美拉唑肠溶片 20mg/片(阿斯利康制药有限公司)。

1.3 治疗方法

每例患者在治疗前一天完成血常规、凝血功能及心电图常规检查。术前30min分别肌注山莨菪碱和地西泮各10mg，以减轻患者的紧张情绪和抑制胃食管蠕动。治疗过程中常规心电监护，监测血压、心率及氧饱和度。在内镜直视下，进镜观察齿状线上方的BE病灶，予以2%卢戈氏染色，2～3min后予以0.9%氯化钠100ml冲洗，观察食管不着色黏膜位置、形状及范围。再经内镜钳道插入氩离子凝固器导管，导管伸出内镜头端1cm，定位于需要治疗的黏膜上方0.5～1.0cm处，以每次1～3s的时间施以氩离子凝固治疗。氩离子治疗时间视病灶大小、数目等情况而定，一般以内镜下病灶表面出现泛白、泛黄样改变为止。术毕取出氩离子凝固导管，观察病灶治疗是否彻底，有无遗漏病灶，病灶周边黏膜下是否出现气肿，有无出血等。若病灶治疗不彻底或有遗漏病灶，即按上述治疗方法重新治疗。退镜至贲门口时尽量抽吸气体，以免出现腹胀等不适。

1.4 术后观察及处理

术后当日卧床休息并禁食，次日进食偏冷流质2～3d，于1周内逐渐恢复到正常饮食，避免重体力劳动或体育锻炼7d。在整个APC治疗期间，给予质子泵抑制剂(PPI)埃索美拉唑肠溶片20mg 2次/d，并同时服用黏膜保护剂铝碳酸镁片1000mg，4次/d;治疗8周后，PPI剂量可减少到20mg，继续维持治疗24周。

1.5 随访

所有患者在完成APC治疗后，于第3、6个月内镜检查，每次检查参照治疗前内镜描写记录，在新生的鳞状上皮部位进行多次四像限取组织标本，内镜随访均由同一APC治疗医师操作。BE的组织学诊断标准为特殊肠化的柱状上皮存在，所有的活组织切片检查由同一经验丰富的病理医师进行。

2 结果

2.1 临床疗效

所有患者经APC治疗均能完全消除Barrett上皮。治疗次数共79次，平均烧灼次数1.1次/例。其中65例(90.3%)患者经1次APC治疗即获得BE完全消除，7例(9.7%)患者经2次APC治疗获得BE完全消除。此7例患者部分因术后自行停用质子泵抑制剂或因BE上皮多处分布或舌型上移黏膜面积广，已烧灼的病灶影响了对未治疗病灶的判断，故进行2次治疗。

2.2 并发症发生率

11例治疗期间有轻度并发症，其中9例为轻微胸骨后不适，2例治疗后出现轻度吞咽困难，经抑酸剂和黏膜保护剂治疗后症状缓解。本组研究病例治疗期间无严重溃疡、出血、穿孔和食管狭窄等并发症发生。

2.3 随访情况

72例患者中65例进行了随访，其中60例完成2次随访，5例完成1次随访。其中有7例复发，分别为第3个月复发2例，第6个月复发5例;3例复发病例为舌型，4例复发病例为岛型(多发)。72例患者在治疗后均坚持服用埃索美拉唑20mg，2次/d，服用8周，其中7例2个月后失访;3例服药8周后自行停药，6个月后复发;62例按规定服药，其中2例3个月后复发，2例6个月后复发。7例复发病例均进行了第2次治疗。

3 讨论

Barrett食管是一种公认的癌前病变，它的癌变要经过特殊肠上皮化生—轻度异性增生—重度异性增生—原位癌—浸润性癌这一系列进展过程［4］。在Barrett食管进展为食管腺癌的过程中，肠上皮化生是发生食管腺癌的重要原因，因此，通过各种积极治疗，使化生的柱状上皮逆转为鳞状上皮，对阻止食管腺癌的发生是有十分重要意义的。

近年来已有多种内镜治疗法已被广泛应用于临床，并且有临床研究［5～7］证实这些治疗方法能消除BE上皮且诱导食管鳞状上皮再生，而APC则是目前被认为能够有效消除BE黏膜常用的内镜治疗方法之一。APC是一种新型的可控制的非接触性凝固技术，可将高频电能通过电离的氩气传送至靶组织表面，使其表面发生凝固、变性、脱落，而最终形成新生的鳞状上皮细胞取代肠上皮化生的BE上皮。由于氩气流是散发的，可自动导向需要治疗的组织表面，进行轴向、侧向和自行逆向凝固，几乎可到病变的每一个角落;其次，由于组织一旦干燥便失去导电性，离子流就无法向更深组织进展，故凝固作用仅限制在表层组织，不易出现穿孔，并因为非直接接触，故不易出现粘连，操作简便、安全。

本组72例BE患者经APC治疗后，其中65例(90.3%)患者经1次APC治疗即获得BE完全消除，7例(9.7%)患者经2次APC治疗获得BE完全消除。随访第3个月复查时复发2例，第6个月复查时复发5例;7例复发患者中，3例为舌型，4例为岛型(多发)。此7例患者因BE上皮多处分布或舌型上移黏膜面积较大，已经进行烧灼的病灶影响了对没有进行治疗病灶的判断，由此进行2次治疗。有国外学者的研究［8］报道发现APC治疗后存在一定比率的复发和残留，认为可能与APC使用技术和能量，以及PPI的选用和BE的长度有关。BE黏膜APC凝固彻底是提高根治率的重要因素，我们在具体治疗中发现，对于BE黏膜面积广泛的患者应适当提高治疗功率，并延长凝固时间，可提高消融成功率，有效减少BE的复发。本组研究采用40～60W功率，仅11例治疗期间有轻度并发症，其中9例为轻微胸骨后不适，2例治疗后出现轻度吞咽困难。我们认为胸骨后疼痛或烧灼感可能由黏膜下神经丛受电流刺激或凝固面受反流胃酸影响所致，经抑酸剂和黏膜保护剂治疗后症状缓解;吞咽困难可能与创面局部水肿或治疗过程中产生黏膜下气肿;腹部胀痛则与治疗中大量注入氮气引起消化道胀气有关，在治疗操作中，应当适当多次吸引气体，从而减轻消化道胀气，可以缓解患者的不适症状。本研究结果表明，APC能有效消除BE黏膜，使化生的柱状上皮逆转为鳞状上皮，但有一定比例残存和复发，可能出现较轻的并发症。

Barrett食管的发生与食管下段异常酸暴露有关，有研究［9］显示食管干细胞具有不同的分化能力，在正常低酸环境下分化为鳞状上皮细胞，而在酸性反流导致食管黏膜损伤的情况下可转为化生的柱状上皮细胞，因此，酸是诱导鳞状上皮化生为柱状上皮的最主要因素。基于这一理论，本研究对所有患者经APC治疗后均给予埃索美拉唑治疗，为损毁黏膜上皮创造低酸或无酸的环境，有利于食管鳞状上皮再生，并且避免再生的鳞状上皮转化为柱状上皮。本组研究采用APC治疗后给予埃索美拉唑20mg，口服2次/d，治疗8周，改为维持剂量20mg，1次/d，共计24周。复发的7例中，3例服埃索美拉唑8周后自行停药，3个月后复发，其原因可能与未坚持服用PPI有关。因此，APC治疗后服用抑酸剂是非常有必要的，长期的术后抑酸治疗有可能降低BE的复发率，但其剂量大小、服药时间以及是否可以明显降低BE发生重度异型增生的危险，有待进一步长期随访研究证实［10，11］。

综上所述，采用内镜下氩离子凝固术加短程PPI抑酸治疗岛型及舌型BE疗程短、并发症少，短期疗效显著。由于我们随访研究时间还较短，对于其长期疗效，还需要继续的随访监测。

［1］中华医学会消化病学分会.Barrett食管诊治共识(2011修订版，重庆)［J］.中华消化内镜杂志，2011，28(8):421

［2］薛寒冰，陈晓宇，戈之铮，等.氩离子凝固术联合质子泵抑制剂治疗Barrett食管的长期疗效分析［J］.中华消化内镜杂志，2011，28(2):76

［3］刘贞，许军英.Barrett食管研究进展［J］.临床消化病杂志，2010，22(6):351

［4］许平，钱本余.Barrett食管［J］.胃肠病学，2010，15(3):185

［5］Schulz H，Miehlke S，Antos D，et al.Ablation of Barrett＇s epithelium by edoscopic argon plasma coagulation in combination with high dose omeprazole［J］.Gastyrointest Endos，2000，51:659

［6］苏帅，王邦茂，方维丽，等.Barrett食管的内镜与病理特征分析［J］.中华消化内镜杂志，2010，27(1):20

［7］Morino M，Rebecchi F，Giaccone C，et al.Endoscopic ablation of Barrett＇s esophagus using argon plasma coagulation following surgical laparoscopic fundoplication［J］.Surge Endosc，2003，17:539

［8］Sharma P，Mcquiad K，Dent J，et al.AGA Chicago Workshop.A critical review of the diagnosis and management of Barrett＇s esophagus:the AGA Chicago Workshop［J］.Gastroenterology，2004，127(1):310

［9］Wani S，Mathur S，Sharma P.How to manage a Barrett＇s esophagus patient with low－grade dysplasia［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2009，7(1):27

［10］夏燕妮，罗和生，李五四，等.内镜下氩离子凝固术治疗Barrett食管疗效分析［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2010，19(5):459

［11］陈传杰，游旭东，王艳巧，等.氩离子术联合埃索美拉唑治疗Barrett食管100例临床分析［J］.现代消化及介入诊疗，2011，16(1):55