椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折

魏连峰 孟少杰 赵中太

河南汝阳县人民医院骨科 汝阳 471200

椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折

魏连峰 孟少杰 赵中太

河南汝阳县人民医院骨科 汝阳 471200

目的 探讨经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的临床效果。方法 26例骨质疏松性椎体压缩骨折患者中20例采用单侧椎弓根穿刺注射，6例采用双侧椎弓根穿刺注射。术后比较VAS及ODI变化评价疗效。结果 所有患者均穿刺成功，单个椎体注射骨水泥量为3.0～4.5 mL(平均3.2 mL)，全部病例获随访6～24个月，平均13.5个月。椎体高度和后凸畸形无明显恢复。术后VAS评分和ODI明显改善。结论 PVP是治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折安全、有效的方法，其缓解疼痛效果明显。

骨质疏松;椎体压缩性骨折;经皮椎体成形术

骨质疏松引起的骨折严重影响患者的生活质量。卧床休息、应用止痛药物、佩戴支具等传统的姑息疗法效果慢且疗效不确定，活动量的减少使骨量进一步丢失，骨强度下降，骨折难以愈合而形成恶性循环。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)逐渐成为老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的主要治疗手段，可以使患者尽早离床活动，阻止骨量的继续丢失，对减少并发症、病残率具有重要意义。2007－06—2011－06，我科应用PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折26例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料本组26例中男7例，女19例;年龄66～81岁，平均71.2岁。有外伤史20例，无外伤史6例。其中T11 3例，T12 5例，L1 8例，L2 7例，L3 2例，L4 1例。均为新鲜压缩性椎体骨折，椎体压缩程度为35%～80%。术前根据X线、MRI检查和腰背部疼痛病史，确诊为骨质疏松性椎体骨折，椎体后壁无破坏，无脊髓和神经根受损症状，实验室和全身检查无手术禁忌证。

1.2 手术方法26例患者中20例采用单侧椎弓根穿刺注射，6例采用双侧椎弓根穿刺注射。单个椎体注射骨水泥量为3.0～4.5 mL(平均3.2 mL)。局麻，取俯卧位，C型臂X线机透视定位，调整至骨折椎体无双边影，使椎体终板与X线完全平行成为一线影，同时两侧椎弓根的性质对称与棘突间距相同。应用1%利多卡因局部麻醉，在正位透视下将穿刺针尖置于椎弓根影的外上缘﹙左侧为10点钟位置，右侧为2点钟位置﹚，钻入带芯穿刺针至椎弓根影的中线处，再行侧为透视，如针尖位于椎弓根的1/2，则进针正确，可继续钻入，当针尖到达椎体后壁时，再行正位透视，如针尖不超出椎弓根影的内侧缘，则继续钻入至椎体的前1/3。再用C型臂透视胸腰椎正侧位，如位置良好，然后调制骨水泥，按骨水泥粉末与单体2:1比例调制好，用专用注射器将处于黏稠状态的骨水泥注入病变椎体，注射时应在侧位透视下全程观察注射过程，当注射压力很小时，可能发生椎体渗漏，要停止注射。注射完成后停留5 min左右，旋转穿刺针然后拔出，无菌敷料包扎，生命体征平稳后返回病室。

1.3 术后处理术后卧床休息，常规应用抗生素3 d，密切观察生命体征及双下肢运动、感觉和大小便功能。

2 结果

术中术后未出现明显脊髓、神经根损伤。术中及术后无死亡、肺栓塞及心脑血管系统并发症发生，术后无感染及出血发生。所有患者术后2～3 d在腰围保护下行走，疼痛缓解率100%。术后复查X线和CT显示骨水泥分布情况，发生渗漏6例，渗漏率23%，其中3例骨水泥均渗漏至前方或侧方，3例渗漏至椎管内静脉丛，1例骨水泥椎间盘内漏，患者均无临床症状。全部病例获随访6～24个月，平均13.5个月。椎体高度和后凸畸形无明显恢复。术后VAS评分和ODI明显改善。VAS术前、术后3 d及随访1 a时评分平均为8.0、2.4、2.8分。活动能力术前、术后3 d及随访1 a时评分平均为3.1、2.1及1.2分。以上数据术后3 d、1个月与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，术后3 d与1个月比较差异无统计学意义(P＞0.05)，表明PVP能够有效缓解老年骨质疏松性椎体压缩骨折引起的疼痛及功能障碍症状。

3 讨论

随着长寿人群逐渐增多，而骨质疏松并发椎体压缩骨折也在不断增加。［1］。骨质疏松症是以骨量减少，骨组织显微结构退化(松质骨骨小梁变细、断裂、数量减少、皮质骨多孔、变薄)为特征，以致骨的脆性增高及骨折危险性增加的一种全身性骨病，目前医学上还没有有效的方法来预防和治疗骨质疏松症。骨质疏松性骨折也称为脆性骨折［2］，是骨质疏松最严重的后果。老年人受到轻微创伤或日常活动中非创伤性的外力及超体质量状况，加上外界对人体脊柱产生的多维耦合力的作用，极易诱发椎体的压缩性骨折。由骨质疏松导致的椎体压缩性骨折通常疼痛明显，且由于脊柱后凸、侧弯畸形导致的继发性改变严重影响患者的生活质量。传统的治疗方法多为卧床休息、腰部垫扁平枕以及加强腰背肌功能锻炼，同时辅以药物治疗。椎体成形术的出现为老年骨质疏松性椎体骨折及椎体疼痛的患者的治疗开辟了新天地，凭借操作简单、疗效快、确切、安全性高等优点，很快受到脊柱外科医生的广泛关注和接受。椎体成形术在1984年首先由法国Amiens大学医学放射科Galibert和Deramond开展［3］，患者是一位54岁女性，疼痛多年的椎体血管瘤，通过注射聚甲基丙烯酸甲酯后，患者疼痛完全缓解，以后逐渐推广为治疗骨质疏松性椎体骨折的方法。

3.1 手术适应证和禁忌证对骨质疏松性椎体压缩骨折的患者，手术前常规行X线、CT及MRI检查，明确疼痛是否有责任椎体引起，体格检查中棘突叩压痛明显的椎体与MRI有骨折骨折表现一致的椎体即为责任椎体。适应证包括:(1)原发性骨质疏松症引起的椎体压缩性骨折，多见于绝经后妇女和老年人，疼痛症状持续不能缓解。(2)疼痛性的椎体骨折或良恶性骨肿瘤(如血管瘤、骨髓瘤和转移瘤)引起的骨破坏而存在骨折的危险者。(3)疼痛性椎体骨折伴有骨坏死。(4)不稳定的压缩性骨折，经保守治疗4周后疼痛症状仍不能缓解，或为防止长期卧床可能引发并发症。(5)骨质疏松引起多节段椎体压缩性骨折，并可能进而造成肺功能障碍、胃肠道功能紊乱或重心改变导致跌伤风险增加等;(6)骨折不愈合或囊性变。

禁忌证有:(1)无疼痛的骨质疏松性椎体压缩骨折或不是疼痛主要原因者。(2)骨髓炎或全身性感染存在。(3)向后方凸出的骨块，或者位于后方的可能危及椎管的肿瘤团块，造成椎管容积变小者。(4)椎体压缩程度超过75%者。(5)病变椎体周壁特别是后壁骨质破坏或不完整者。(6)椎弓根骨折。(7)椎体骨折合并神经损伤。(8)成骨性转移性肿瘤者。(9)凝血功能障碍或有出血倾向者。(10)严重心肺疾病者或体质极度虚弱不能耐受手术者。

3.2 经皮穿刺技术是PVP的关键经椎弓根穿刺是临床上脊柱外科医生最常用的方法，该入路能为损伤医生穿刺定位提供一个清晰的解剖标志，而且只要维持穿刺针位于椎弓根内，就不会损伤邻近结构。操作中注意，在C型臂X线机下确定进针点，最好将进针点定位于“牛眼”的外上方，进针的方向最好根据术中透视而定，由内上向内下沿椎弓根的方向进针。通常以椎体在正位透视投影的四边形的对角线为参照，穿刺针在正位的投影应与对角线基本平行，再在侧位透视下调整，顺椎弓根方向进入，进针过程中，用锤敲击进针，应尽量减少晃动，以减少穿刺针与周围骨质的间隙，使穿刺针在椎弓根内与骨质紧密连接，减少骨水泥沿穿刺针道逆行渗漏的可能性。在敲击过程中，一旦发现阻力增加，需警惕穿刺方向发生改变，有可能针尖抵插在椎弓根壁上，需透视确认，并退出至进针点下处，重新调整方向，边进针，边透视或者从对侧椎弓根处进行穿刺。当侧位透视见针尖达椎弓根1/2处时，正位透视针尖应达椎弓根影中线，在侧位透视见导针在椎弓根内但到达椎体后缘时，正位透视应见导针的尖端应位于“牛眼”的内下方处或在椎弓根影内缘稍偏外侧处。穿刺针经椎弓根进入椎体后，针头应留置于椎体的前1/3之内。

3.3 单侧或双侧椎弓根注射的选择众多报道认为:单、双侧椎弓根穿刺临床效果无显著性差异，因单侧穿刺认为能够降低手术风险和并发症，目前多主张采用单侧穿刺操作。Tohmeh等［4］在10例新鲜尸体的骨质疏松腰椎椎体中部造成压缩性骨折的模型，然后测试注入骨水泥(单侧椎弓根和双侧椎弓根注入)前后的生物力学强度，结果显示单侧和双侧注入均恢复了椎体的强度。Dean等［5］进行生物力学试验，认为单侧注入丙烯酸骨水泥增强了椎体的强度，可以恢复有效的抗压力，注射剂量和椎体强度无明显相关性。而且，单侧注射减少了一次操作，患者痛苦小，手术时间缩短，节省了医疗费用，提供与双侧穿刺相同的止痛效果，减少潜在的手术并发症。骨水泥的注射量与疗效不成正比，。而与并发症的发生却关系密切［6］。骨水泥对疼痛的缓解机制可能是通过骨水泥对椎体骨折、微骨折进行直接固定，或通过骨水泥中聚甲基丙烯酸甲酯单体的细胞毒作用破坏敏感神经末梢结构而起到镇痛作用，骨水泥在聚合过程中所释放的热能导致疼痛神经破坏也可能是止痛原因之一。因此，提倡使用小剂量充填治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折。从我们用PVP治疗椎体压缩性骨折的经验来看，注入骨水泥3.0～4.5 mL已经足以达到缓解疼痛的临床症状、固化病椎的目的，单侧注射骨水泥的患者在随访过程中疼痛缓解及活动能力均获得满意疗效。通过对本组患者术前、术后X线片椎体前缘高度、Cobb角等比较并无统计学意义。因此，单纯行PVP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折并不能有效恢复椎体高度和减轻后凸畸形。

3.4 预防骨水泥渗漏骨水泥渗漏是PVP最常见的并发症。根据文献报道及笔者经验，建议注意以下几点:(1)CT和MRI检查可确定骨折椎体后缘是否完整，术中谨慎操作，预防并发症的发生。(2)严格掌握骨水泥注射时机，若太早(如稀薄期)注射骨水泥流动性较大，容易向周围扩散渗漏，若太迟(面团期后)注射骨水泥臼变得非常困难，容易造成导管堵塞，出现骨水泥沿针道渗漏。对于后壁有破坏的椎体，尤其要掌握好骨水泥的调配时机，否则极有可能渗漏至椎管内。骨水泥注入时机应选择在骨水泥拉丝晚期和团块初期且低压注入椎体，注入的水能量不宜太多，防止骨水泥渗漏。(3)注入骨水泥后需待骨水泥凝固后拔出注入器，防止针道渗漏。(4)手术全过程在C型臂X线机透视监测下进行，如出现渗漏现象或弥散过快范围过大应立即停止，并观察下肢运动、感觉及全身情况。

PVP属于微创手术，大多数病例近期疗效显著，但仍有许多不足之处，常见并发症为术后呕吐、一过性疼痛及发热、骨水泥椎旁软组织渗漏、椎旁静脉漏、间盘漏、继发邻近椎体骨折、肋骨骨折等。严重少见并发症为骨水泥椎管内漏、肺栓塞、脑栓塞以及脊柱脊髓感染，还可引起低血压休克、脂肪栓塞等并发症［7］，需要各级医师临床高度重视。

［1］赵燕玲，潘子昂，王石麟，等.中国原发性骨质疏松症流行病学［J］.中国骨质疏松杂志，1998，4(1):1－4.

［2］John M，Herve dermond，Stephen M.经皮椎体成形术［M］.苏州:苏州大学出版社，2004:1－4.

［3］Phillips FM.Minimally invasive treatment of osteoporotic vertebral compression fractures［J］.Spine，2003，28(6):345－353.

［4］Tohmeh AG，Mathis JM，Fenton DC，et al.Biomechanieal efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic compression fractures［J］.Spine，1999，24(17):1 772－1 776.

［5］Dean JR，Ison KT，Gishen P.The strengthening effect of percutaneous vertebroplasty［J］.Clin Radiol，2000，55(6):471－476.

［6］何仕诚，滕皋军，邓钢，等.经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折［J］.临床放射学杂志，2003，(22):952－957.

［7］Kim AK，Jensen ME，Dion JE，et al，Unilateral transpedicular percutaneous vertebroplasty:iniotial experience［J］.Radiology，2002，222(3):737－741.

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A

1007－8991(2012)05－0041－02

(收稿 2012－03－10)