甲状腺癌补救性手术的临床价值与策略

芮毅军

河南安阳市肿瘤医院外二科 安阳 455000

·临床实践·

甲状腺癌补救性手术的临床价值与策略

芮毅军

河南安阳市肿瘤医院外二科 安阳 455000

目的 探讨甲状腺癌补救性手术的临床价值与策略。方法 回顾性分析50例短期内再次手术的甲状腺癌患者的临床资料。结果 50例接受不同方式的扩大手术，其中31例证实甲状腺组织有癌残留和(或)颈部淋巴结转移，阳性率达62%。大部分患者经过随访，未发现复发和远处转移。结论 对首次手术范围不规范的甲状腺癌患者，有必要短期内再次彻底切除病灶，但要注意避免喉返神经特别是甲状旁腺的损伤。

甲状腺癌;补救性手术

近年来甲状腺结节的发病率有增高趋势，随着医疗技术水平的提高，临床对甲状腺癌的检出率逐渐提高。由于对该病认识的局限，一些医院在处理甲状腺癌患者时仍存在着手术方式不规范的缺陷，仅实施甲状腺肿瘤切除术或患侧腺叶部分切除术，导致术后甲状腺组织或颈部淋巴结癌残留以及存有潜在远处转移的风险。2006－01—2011－11，我院共行甲状腺癌手术601例，其中50例为在我院实施的补救性手术，约占同期甲状腺癌手术患者的8.3%。笔者就这50例患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料50例患者中男3例，女47例;年龄17～73岁，平均41.3岁。病程1周～2 a，两次手术间隔时间1周～5个月。首次手术病理类型;乳头状癌47例，滤泡癌1例，髓样癌2例。

1.2 补救性手术方式50例患者中，实施甲状腺患侧残叶及峡部切除术13例，患侧残叶及峡部加对侧腺叶部分切除术6例，患侧残叶及峡部切除加颈部淋巴结清扫术19例(其中2例为双侧颈部淋巴结清扫)，患侧残叶及峡部切除加Ⅵ区淋巴结清扫或切除术9例，患侧残叶、峡部及对侧腺叶部分切除加Ⅵ区淋巴结清扫或切除术2例，患侧残叶、峡部及对侧腺叶部分切除加颈部淋巴结清扫术1例。

1.3 术后病理结果50例患者中有31例证实甲状腺组织存在癌残留和(或)颈部淋巴结转移，阳性率达到62%。病变分布情况:甲状腺单叶癌残留16例，单叶可疑癌残留3例，双叶癌残留2例，单侧颈部淋巴结转移19例，双侧颈部淋巴结转移2例;另外检出甲状腺良性病变13例，其中结节性甲状腺肿8例，慢性淋巴性甲状腺炎5例。

1.4 手术并发症无喉返神经、甲状旁腺损伤及其他严重并发症。

2 结果

50例患者术后恢复顺利，大部分患者经过随访，随访时间0.5～3 a，未发现肿瘤复发和远处转移。

3 讨论

甲状腺补救性手术的目的是为了切除首次术式不当造成的癌残留，本组统计甲状腺残叶及颈部淋巴结癌瘤阳性率达62%，国内徐爱兵等［1］统计分化型甲状腺癌近期再手术残癌率达61.8%，两者非常接近。表明甲状腺癌患者在首次接受不规范手术后，短期内再次实施补救性手术具有较高的意义和价值。

造成甲状腺癌患者接受不规范手术的主要原因是一些医院对甲状腺癌的认识不足，将一部分甲状腺癌患者当作甲状腺良性病变来处理。具体原因有:(1)对一些体积较小的甲状腺癌误诊为甲状腺良性病变，部分甲状腺微小癌隐匿不易被发现［2］，另外甲亢、结节性甲状腺肿、甲状腺瘤等良性病变伴甲状腺癌者也易导致漏、误诊［3］。(2)一些基层医院缺少术中冰冻切片检查手段，无法弥补术前漏、误诊甲状腺癌的缺陷。

甲状腺癌补救性手术方式的选择要按照甲状腺癌的规范化治疗原则进行:(1)原发灶切除范围以一侧腺叶加峡部切除为宜［4－5］，对侧甲状腺切除与否应视术中探查情况决定。不应盲目扩大手术手术范围，以免增加并发症发生率［6］。如果确定对侧腺叶存在癌灶，可以同时作大部分切除或全切。(2)有证据证实颈部淋巴结转移者，在切除原发灶的同时作颈部淋巴结清扫。由于Ⅵ区淋巴结转移率最高，对于术前未触及明确淋巴结者，在切除原发灶的同时可作Ⅵ区淋巴结清扫或切除。

甲状腺癌补救性手术时间的选择可以不受限制，两次手术间隔与患者二次就诊早晚有关，原则上应尽早实施补救性手术。一般情况仍选择原手术切口，若原切口不合适则可另作切口，以利暴露清楚、方便切除病变组织。由于首次手术造成组织水肿、粘连，解剖变异，若再手术增加了操作难度，并发症相应提高［7］。因此再次手术应重视对喉返神经特别是甲状旁腺的保护，在对喉返神经解剖时尽量钝性分离，操作更加小心和细致;对于需作甲状腺全切除的患者要特别慎重。由于甲状腺与周围组织粘连的缘故，不容易分辨甲状腺被膜及甲状旁腺，加上钝性分离困难的原因，导致甲状腺全切时保留甲状旁腺的难度相当大。笔者认为这种情况适合作甲状腺大部分切除或次全切除，以避免甲状旁腺损伤造成的严重并发症，因为该并发症的痛苦程度远远超过甲状腺癌本身给患者带来的痛苦和不适。

［1］徐爱兵，蒋松琪，邵冰峰，等.分化型甲状腺癌近期再手术76例临床分析［J］.南通医学院学报，2003，23(3):307－309.

［2］赵铭，余树观，李天心.甲状腺隐匿癌的诊断及治疗(附45例报告)［J］.中国肿瘤临床，1996，23(9):681.

［3］胡作军，王深明，常光其，等.原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌［J］.中国实用外科杂志，2000，20(6):360.

［4］孙冀，王福民，孙洁.甲状腺癌再次手术的策略［J］.实用肿瘤学杂志，1997，11(3):191.

［5］马东白.甲状腺癌外科治疗的现状和趋势［J］.中国实用外科杂志，1999，19(1):34.

［6］邵冰峰，蒋松琪，江晓晖，等.分化型甲状腺癌再手术94例临床分析［J］.右江民族医学院学报，2002，22(1):24.

［7］蒋小勇.甲状腺癌误按良性结节切除术后再手术分析［J］.广西医科大学学报，1999，16(2):191.

R736.1

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1007－8991(2012)05－0059－02

(收稿 2012－02－29)