胆囊切除术致胆管损伤10例临床分析

刘世民

河南商丘市长征人民医院外科 商丘 476000

胆囊切除术致胆管损伤10例临床分析

刘世民

河南商丘市长征人民医院外科 商丘 476000

目的 探讨胆囊切除术致胆管损伤的原因、临床表现、处理方法及预防措施。方法 回顾性分析10例胆囊切除术致胆管损伤的临床资料。结果 2例术中发现胆管损伤即时修复，方式为胆管修补加胆管引流，1例术后1 a出现胆管狭窄，8例为术后发现胆管损伤，均先行腹腔加胆管引流术，3个月后再行胆管－空肠Roux－en－Y吻合术。术后均无胆漏出现，随访2～5 a，仅1例发生反复发发作胆管炎，余均无并发症发生。结论 术者应熟悉胆道的解剖及变异，严格掌握手术指征，应根据胆管损伤的时间及类型选择手术方式。术中辨清肝囊管、肝总管及胆总管是预防医源性胆管损伤的关键。

胆囊切除术;胆管损伤

目前，医源性胆管损伤仍是胆囊切除术的严重并发症，发生率为0.1%～0.5%［1］。尤其是近年来腹腔镜胆囊切除术的推广和普及，胆管损伤发生率已呈上升趋势。2007－01—2011－12，我们共收治10例胆囊切除术胆管损伤患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组10例，男4例，女6例;年龄35～72岁，平均52岁。开腹胆囊切除术(OC)4例，腹腔镜胆囊切除术(LC)6例。2例为术中发现胆管损伤，系我院患者。8例患者术中未能及时发现，术后出现腹膜炎或进行性梗阻性黄疸，由其他医院转入，经B超检查和剖腹探查证实胆管损伤。原发病:胆囊结石伴急性胆囊炎6例，胆囊结石并慢性胆囊炎4例。

1.2 损伤类型及部位损伤类型:胆管横断4例，胆管壁部分损伤4例，胆管误缝误扎2例。损伤的部位:胆总管6例，肝总管2例，右肝管2例。

1.3 处理方法10例均行手术治疗，行胆管空肠Roux－en－y内引流术8例，胆管修补加T管引流2例。其中1例术后1 a出现胆管狭窄，再次行Roux－en－y内引流术获愈。

2 结果

10例随访2～5 a，仅1例有反复发作的胆管炎症状，经保守治疗症状控制，余9例均未发生并发症。

3 讨论

胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的有效方法，其严重的手术并发症为肝外胆管损伤。医源性胆管损伤(iatrogenic bile duct injury，IBDI)是指在手术中对胆管的直接损伤，不包括继发于胆道手术后胆管周围的感染，炎症反应，闭塞性胆管炎而引起的胆管狭窄。随着腹腔镜技术的推广和普及胆道损伤逐年增加，胆道损伤后的处理显得格外关键和重要。

3.1 IBDI的原因IBDI大多数发生在胆囊切除术时，且发生率除与胆囊的解剖因素、病理因素外，也与术者的经验密切相关。术者过分自信、追求手术速度、麻醉不满意使术野暴露不佳，术者对肝胆解剖不熟和病变认识不足都是造成损伤的原因。(1)结石嵌顿于胆囊颈部使胆总管因粘连而移位，术者未弄清胆囊管、肝总管、胆总管的关系，误将胆总管结扎。(2)由于胆囊炎反复发作致局部严重粘连，特别是急性炎症期72 h后胆囊三角区组织水肿、粘连，导致局部解剖不清，极易在解剖分离胆囊三角时损伤胆道。(3)解剖变异，常见的变异类型为:①胆囊位置异常:如肝内胆囊、横位胆囊、胆囊后移位;②胆囊管变异:如胆囊与肝总管或右肝管平行，甚至与变异的右前叶肝管靠近，并以结缔组织形式并行一段汇入肝总管右壁;③胆囊管与肝总管汇合部位异常:如胆囊管斜形跨过胆总管的前方或后方汇入肝总管左壁或胆囊管汇入肝总管背面;④胆囊动脉和肝右动脉异常:如副胆囊动脉、肝右动脉起源异常、毛虫驼背形肝右动脉、肝右动脉或胆囊动脉经过肝总管之前至胆囊。

3.2 IBDI的诊断术中手术野发现胆汁就能确诊胆漏，应立即应用生理盐水冲洗术野，观察冲洗液的颜色，手术野干净后放置一块干净纱布压迫数分钟，若纱布黄染就证明存在胆漏，应仔细寻找破损的胆管，若能及时发现即时处理，对患者打击小，修复效果好。胆道手术后出现黄疸、右上腹痛、高热等腹膜炎症状和体征，B超与CT发现右上腹积液，则应高度怀疑胆漏，应进一步检查确定胆管损伤的位置。腹腔穿刺、PTC、ERCP、MRCP等检查可明确诊断。为下一步治疗提供决策依据。

3.3 IBDI的治疗在去除病因、解除梗阻、畅通引流的原则上，尽早恢复胆管的完整性和通畅性。修复最佳时间是损伤的即刻，因受损胆管局部组织粘连、水肿及炎症最轻，修复后胆管形态不会出现较大变化。若受损胆管不扩张，尽量使用组织修复加引流的方法。端端吻合容易导致吻合口狭窄。如漏口吻合不理想，需分段处理，先行腹腔及胆道引流，后期再手术修复胆道。术后发现胆漏、胆汁性腹膜炎为胆道手术最严重的并发症，应尽早行腹腔、胆道引流，以及抗感染、维持水电解质酸碱平衡和营养支持，不能勉强修补或行胆肠吻合术。待病情稳定3～6个月后再行手术治疗［2］。术后梗阻性黄疸者应在10 d之后再行胆道重建或胆肠吻合术［3］。尽管修复胆管损伤有多种术式可以选择，就目前情况来看行之有效的术式仍是彻底切除胆管瘢痕组织，扩大胆管的开口，行胆管空肠Roux－en－Y吻合术。

3.4 IBDI的预防预防IBDI的发生，应做到以下几点:(1)要有高度责任感进行手术，集中精力和思想施行手术，避免粗心大意引起的IBDI。(2)严格掌握手术适应证和手术时机由于胆囊炎反复发作致局部严重粘连，特别是急性炎症期72 h后胆囊三角区组织水肿、粘连，导致局部解剖不清，极易在解剖分离胆囊三角时损伤胆道。如需急诊手术最好在发病后72 h内完成，如无胆囊穿孔等特殊情况，应尽量保守治疗。(3)开展LC前应经过专业人员的严格技术培训，培训合格后方可从事LC，而且开始必须在有经验的腹腔镜外科医生的严格督导下操作。(4)熟悉胆道的解剖和变异，清楚显示和解剖胆囊三角区。(5)要有良好的麻醉，使腹肌松弛，充分显露肝下区和肝十二指肠韧带。(6)手术中切忌盲目钳夹止血，在胆囊切除术时如不慎损伤血管，宜用纱布压迫止血，明确出血部位后止血，必要时果断扩大切口，或中转开腹，避免盲目钳夹损伤胆管。

［1］黄小强，黄志强.医源性胆管损伤的处理［J］.中国实用外科杂志，2001，21(7):413－414

［2］李昱骥，田雨霖，孔凡民，等.胆囊切除术致肝外胆管损伤16例临床分析［J］.中国实用外科杂志，2011，31(6):509.

［3］黄强，刘臣海，王成，等.医源性胆管损伤一期修复31例体会［J］.中国实用外科杂志，2011，31(3):229.

R657.4

B

1007－8991(2012)05－0068－02

(收稿 2012－01－11)