64排螺旋CT在肺栓塞诊断中的应用

王学明 田军平

(内蒙古自治区巴彦淖尔市医院影像科，①呼吸科 内蒙古 巴彦淖尔 015000)

肺栓塞(PE)是一种严重威胁人类生命安全的疾病，其中主要是肺血栓栓塞症(PTE)。随着临床工作中对它的逐步认识及影像检查设备的普及、检查技术水平的提高，肺栓塞的诊断和治疗也取得了明显的进步。64排螺旋CT以其高的速度、分辨率及大的覆盖范围对肺动脉栓塞有特征性的诊断，成为检查该病的首选检查。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2009年以来临床拟诊并经CT肺动脉造影证实的28例肺血栓栓塞患者的胸部CT表现。其中男21例，女7例，年龄31～74岁，平均54岁。突发性呼吸困难或慢性呼吸困难突发加重15例，突发性胸痛症状为主9例，气短、咳嗽为主3例，出现咳血1例。出现上述症状1～14天后就诊。

1.2 方法 使用GELightSpeedVCT，扫描前对患者进行屏气呼吸训练，对不能屏气患者指导其尽量平静呼吸。患者仰卧位，扫描范围覆盖肺尖至膈肌水平，1次屏气扫描完成。扫描层厚5mm，床进，5mm，重建 0.625～1.25mm，标准算法 512×512矩阵。本组病例均做增强扫描后确诊，其中5例先做CT平扫，后做增强扫描，其余直接增强扫描。对比剂使用碘海醇100mL(300mgI/mL)，高压注射器经肘静脉注入，注射速率3.0～3.5mL/s，延迟时间行肺动脉显影峰值检测或延迟12～15s。

2 结果

本组病例中，有慢性心脑血管疾病病史17例，下肢深静脉血栓8例，手术、外伤长期卧床各1例。4例心电图SⅠQⅢTⅢ改变，17例患者血气分析有血氧分压减低，28例全部D－二聚体阳性。5例平扫患者中1例在主肺动脉中见斑点状高密度影，CT值64HU，增强扫描证实为主肺动脉血栓栓塞。栓塞发生在肺动脉主干3例、主肺动脉7例、叶段肺动脉13例、段以下5例。完全充盈缺损5例，中心型充盈缺损9例，偏心性充盈缺损14例。本组病例显示支气管动脉扩张5例，合并肺梗死4例。

依设备的高分辨率及容积重建，对偏心性缺损段以下的肺动脉缺损、支气管动脉扩张做了重点分析和检出。偏心性缺损依形态分为钝角偏心型9例、锐角偏心性型4例、凹陷性偏心型1例。段以下的充盈缺损均为完全性、中心型。支气管动脉管径1.6～2mm。有9例患者进行了复查，2例血栓变化不明显，7例有栓子的明显缩小及消失。

3 讨论

3.1 螺旋CT在肺栓塞诊断中的优势 文献报道，未经治疗的PTE患者病死率为25%～30%，而及时的诊断和治疗使患者的存活率达到92%[1]。螺旋CT特别是多层螺旋CT的使用已经成为诊断PTE的常规手段，其优点为敏感性高、特异性强，可观察病变的范围和程度，且检查及时方便，无创，便于复查对比。为了减少不必要的时间、经济浪费及患者不必要的X线辐射，我们主张直接进行增强扫描。但对于碘过敏、肾功能不全、严重心肺功能不全等患者仅进行CT平扫。

3.2 肺栓塞的螺旋CT表现 平扫表现:①局限性密度增高:可见于主肺动脉及左右肺动脉，肺动脉栓子数天至数周内可发生机化，使血栓成为较高密度影。密度越高，血栓的机会程度越高，临床治疗效果往往较差。②局限性低密度:此征象较高密度影少见，主要见于主肺动脉及左右肺动脉内，表现为血栓的密度较周围肺动脉内血液密度低，提示血栓形成时间短，含水分较多，为新鲜血栓。临床治疗效果较好。③肺动脉高压:表现为肺动脉的扩张增粗及形态异常改变。如果急性肺动脉栓塞发生在左右肺动脉或叶段肺动脉，在肺窗还可观察到肺内动脉分支的变细或缺失，形成所谓的“残根征”，有时扩张的肺动脉可呈动脉“瘤球样”改变。

增强CT表现:①在动脉腔内呈中心性充盈缺损。②偏心性充盈缺损。③完全阻塞时呈不充盈的结节影。④栓塞血管供应区的血管数目和直径减少，肺衰减降低。据文献报道，从肺动脉栓塞的影像表现可推测血栓的形成时间，中心充盈缺损及突向腔内的附壁偏心性缺损是急性肺栓塞的典型表现。存在的时间越长，越多表现为凹向腔内的附壁性充盈缺损，其往往代表亚急性肺栓塞甚至向慢性转化的过程[2]。本组偏心性充盈缺损又细分为:钝角型、锐角型、凹陷型。肺动脉分支不强化是肺动脉完全阻塞的诊断依据，但不能说明血栓存在的时间。正常支气管动脉极少显示，直接超过1.5mm，即认为扩张，文献大多认为支气管动脉扩张有助于慢性肺动脉栓塞的诊断。

3.3 螺旋CT对肺栓塞溶栓治疗的特异性诊断价值 清晰显示栓子的影像细节是决定溶栓治疗关键因素。64排螺旋CT是影像技术的一次革命性成就，由于具有极高的时间和空间分辨率，可以进行各向同性的大覆盖容积扫描和任意平面的的重建观察，可以多角度旋转观察病变与肺动脉的解剖关系，明确栓子的形态、大小、位置及与淋巴结的鉴别。能很好地观察肺动脉的走行、大小、及管腔内外情况。

既往主张溶栓治疗在肺栓塞发生后5天之内进行，但现在资料研究认为，溶栓时间可以延长到肺栓塞症状发生后14天之内进行[3]。本组病例有7例中心性充盈缺损、轨道样缺损、突向腔内的附壁充盈缺损经溶栓治疗后复查，4例栓塞明显缓解，3例栓子消失。1例主肺动脉充盈缺损，1例锐角型附壁充盈缺损效果不明显。多层螺旋CT的肺动脉造影对肺动脉栓塞的确诊据有很大的特异性。64排容积CT可以更精细的显示栓子的直接征象进行分型，检出更多的细小栓子，指导临床的治疗。

[1]王 辰.肺栓塞[M].北京:人民卫生出版社，2003.66

[2]汪 阳，胡国栋.螺旋CT对肺栓塞的诊断价值(综述)[J].国外医学.临床放射学分册，1998，21:96

[3]蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学[M].北京:中国协和医科大学出版社，2011.1358