医保结算的会计处理研究

○张芳

（唐山市妇幼保健院 河北 唐山 063000）

医保结算的会计处理研究

○张芳

（唐山市妇幼保健院 河北 唐山 063000）

医疗保险中的结算直接关系到医疗保险基金的正常使用，因此，医疗保险结算的会计处理需要我们认真对待，特别是医保结算的类型及医保结算中会计处理存在的问题，我们要在此基础上提出相应的解决措施，来保证医保结算的正常合理的进行。

医保结算类型 会计处理 措施

一、前言

医疗保险是我国社会保障体系的一个总要组成部分，也是社会主义市场经济一个重要部分的体现。而且医疗保险是关系到广大人民群众的切身利益。近几年，随着城镇居民基本的医疗保险和新农村的合作医疗保险的不断发展，在我国中承担这些医疗保险的具有承上启下作用的医院业务不断增加，服务范围扩大，医院的综合实力大大增加。医保的结算这样就成了医院中的大事，关系到医院的经营，对于医保结算的主要类型，医保结算的会计处理我们更要认真对待。

二、医保结算的主要类别

现在随着各大医院医保的逐渐开展，医保的结算办法也逐渐的多样化，一般形成了以总量控制为前提，以均值结算为主，定额结算、病种结算、项目结算为辅的复合式结算办法。这些结算办法可以做到科学合理，同时又保证了医疗保险基金的收支平衡。

1、总量控制

总量控制是指对医疗保险基金的总量控制，医保中心要在每月和定点医院进行结算医疗费用之前，要根据这个月的基金收入，从中再提取5%风险储备金，再减去这个月报销的统筹金额之后，来和这个月的费用变化的比重相乘，这样算出的结果就是这个月医院统筹基金可以用的总量。如果定点医院的统筹基金支出等于或者小于总量的时候，要按照其他的结算方式即均值、病种、项目、定额等方式结算。如果定点医院的统筹基金支出大于总量的时候要按照超额的总量比例，进行相同比例的扣减应该给定点医院的医疗费用，然后到年终的时候进行清算。

总量控制的结算方法可以有效控制医疗保险费用的过度增长，医保中心可以通过这个方式进行以收来确定开支，即以收定支，这是基本的结算原则。总量控制的办法可以平衡基金的收支，减少因为过度增长而导致的风险。

2、均值结算

一般综合性定点医院和医保中心之间的住院医疗费用，应用均值结算的办法。均值结算可以让住院医疗费用更加的合理和公正，划分出结算等级来，给不同的指标要有不同的比重，然后根据不同的指标分值，所有的指标值相加就能得出总的分值，总的分值按照从高到低的顺序排列，在此基础上上划分出结算等级来，结算的等级可以做到适时地调整。在结算时，医保中心可以根据医院的医疗费用，在审核的基础上，去掉一些不合理的医疗，按照医院划分的结算等级进行计算出标准值，结合医院住院的人次计算医疗费用的均值。如果定点医院的费用超出均值的，要以均值费用为结算的基础值，如果定点医院的费用低于医疗费用均值的，要按照实际的费用加上低于部分的百分之三十进行结算。因此，在同一等级结算医院中，要设置修正系数，通过修正系数来进行结算，可以调整因为一些因素导致的差异。

均值结算主要是将复杂的问题简单化，由于患者患病类型不同，治疗手段不同，用药不同，这些考虑到医保中去，都会将医保结算简单问题复杂化，均值结算可以将这个问题简单化，主要在同级别的结算中没设置一个修正系数，根据修正系数进行平衡操作。

3、定额结算

中医和专科定点的医院结算医疗费用主要采用的结算方式是定额结算，医保中心主要根据同一个级别的中医和专科医院近几年的人均住院费用，并参考其他地区的同等医院的住院费用，来给出中医和专科医院的定额标准。这样医保中心就可以根据定额标准和住院的人次计算出总费用，在这个的基础上再减去个人负担的医疗费用，这样得出的费用就是应该拨付的医疗费用。如果低于定额标准以下75%的实际医疗费用需要实际发生的费用减去个人负担的医疗费用；如果高于定额标准75%实际的医疗费用，定额结算应该适时地做出调整，可以给中医和专科定点医院住院日费用指标。

4、项目或者病种结算

对于项目或者病种的结算一般是针对一些特殊的综合性医院结算医疗费用时，这样一般采用服务项目或者病种来进行结算。例如，心脏搭桥、心脏换瓣等手术的实行。这一般的结算步骤就是先按照服务项目或者病种来进行结算，减去按照服务项目或者病种的结算金额，最后均值结算。

定额结算以及项目或者病种的结算一般都是针对一些特殊情况而出现的，比如，中医院一般比较单一，次均费用相对稳定；专科医院的病患一般都较单一，医保医疗费用的高低差距不大，对于一些比较高端的医院，治疗手段比较先进，治疗项目或者服务项目较高，这都会造成医院的次均费差距较大。针对这些特殊的情况，医保中心采用了定额结算、项目或者病种结算，这些都可以有效的解决这些复杂的情况，可以让结算办法更加的科学合理。

三、目前医保结算会计处理的问题

目前，在医保结算的会计处理中，医院面临着一些问题，同时医院也出现了一些问题需要我们认真面对。

1、医院面临的问题

（1）下达指标不足。医保结算中心给医院下达的指标有时候会出现不足的现象，医院会面临着各项费用指标不足的问题，医院工作量预算指标和总额费用预算指标与医院的实际有较大差距。

（2）超总控费用。超总控费用的大小都会影响到医院实际的经济效益，如果超支的规模较大，医保结算中心核减参保的情况下，会加重医院的负担。

（3）单一病种计算标准不足。由于单一病种一般是大型的病种，需要在一些专科医院进行的，这种多是按照病种结算，但是这个病种结算的标准可能会与医院有着一定的差距，会影响到医院，可能会出现费用超标现象严重。

2、医院采取分解收费，加重病患负担

有一些医院采取了分解收费的做法，来躲避定额管理，这样无疑会加大参保病患的负担。例如，某一等级的医院门诊定额是120元，但是需要开200块钱药的病患要求其挂号两次，这样挂号费用并不在参保之中，这样就会让病患多出一次挂号的费用。这种分解收费的现象在门诊处最为常见，这样会让次均费用降低，但是总的门诊费用却升高，这样是给医院带来了利益。一般统筹基金不在门诊支付，病患可能会因为分解收费而觉得过于麻烦，在医院购买药品的人员就会降低。这样都会加重参保病患的负担。

再者有些医院根据医保的定额标准，并不对病人采取“因病施治，合理用药”的方法。医院的管理不加强，就会出现根据定额标准而对病患进行就诊，严重的还出现有的医院对于超出定额的赶出住院患者。

有些医院对参保病患采取分解住院，这也会无形中加重病患的负担，有些医院会让需要长期住院、花费比较大的病患，在定额快达到限度的时候办理出院，然后再接着办理入院，这样可以降低次均费用，但是病患需要再次缴纳住院的起付费，这都会加大病患的负担。

四、改进医保结算会计处理的措施

1、医院管理

目前，参保已经成为医院中不可或缺的一个部分。首先，医院要转变经营的理念，医院要根据医保结算的方式和标准调整自己的工作，优化自身的结构，要进一步扩大服务的范围和服务的领域，要提高自己的竞争力，做到医院的资源优化配置，提高服务的质量。其次，医院还要做好政策的引导，帮助医院的员工树立正确的职业道德，要满足患者的医疗要求，积极处理好经济效益和社会效益之间的关系，还要注重医院的利益。医院对医院的员工要采用合理科学的激励机制。再者，医院要完善管理制度，做好与医保中心核算的配合，并要强化对医保的管理，审核制度要完备。最后，要加强监督，医院要提高服务的质量，做到一切从病人利益出发。并要对各项部门进行不定期的监督和督查，对于不合理的现象要做到及时的纠正，避免医保基金的流失。

2、做好医疗结算

由于各地的医疗结算方式各不相同，都存在一些问题，双方应该建立约束机制，来保证医疗保险基金能够更好地发挥作用，由于目前出现了很多门诊分解收费的现象，导致总的费用上升而人均次费用却下降的现象出现，医院可以按照等级划分不同的人均门诊的医保定额费用，对于超出定额的部分费用，可以让医疗机构和医保中心来一起承担。这就需要执行劳动厅和卫生厅的相关文件，比如，特殊的病种职能在特殊的医院门诊治疗，像结核病人、器官移植等病种都必须在指定的相关医院来进行治疗。

3、强化医保费用的监督

我国实行大范围的医疗保险还运行不久，特别是农村医疗的发展较晚，很多机制还不健全，特别是监督和监控力量还不够，制度不完善，因此，为了保证医保费用的合理、公平使用，必须要强化医保费用的监督。由于不同的医疗费用支付方式会对医疗服务供方产生不同的激励和制约机制。因此，对医疗费用的支付方式要按照医保部门的相关规定，不能出现分解付费，加重医患负担的现象。一方面，监督和稽查要注重收集相关的数据，特别是原始的数据，在总体上分析发展的趋势，这样就容易找出问题所在。另一方面，注重结算与稽核的结合，比如在结算的方式中就可以发现基金的流失，比如，在现在很多住院结算的方式，会有一些住院费用的统筹基金没有支付的现象，在实际的医疗费用结算中，有的人住院稽核中占的比重很小，就会造成一些统筹基金不支付现象的出现，造成资金的流失。还有，医院还应该取消住院病人按照出院时结算的做法，虽然对基金支付的影响不大，但是会出现基金流失的现象。

五、结语

我国的医疗保险直接关系到社会保障体系的完善，进而关系到社会的分配和国家的稳定。因此，医疗保险结算的会计处理就非常的重要，直接关系到基金使用的公平和合理。我们要了解医保结算的几个基本类型：总量控制、均值结算、定额结算、项目或者病种结算等方式。在此基础上我们要正视医保结算的会计处理存在的问题，并要提出相应的措施来保证医保结算的会计处理的合理。

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