从抗菌药物监管政策看临床用药习惯的转变

张玉方，王霆，李苌清△

(1.重庆市红十字会医院(江北区人民医院)药剂科临床药学室，重庆 400020;2.湘北威尔曼制药股份有限公司，湖南 长沙 410331)

从抗菌药物监管政策看临床用药习惯的转变

张玉方1，王霆2，李苌清1△

(1.重庆市红十字会医院(江北区人民医院)药剂科临床药学室，重庆 400020;2.湘北威尔曼制药股份有限公司，湖南 长沙 410331)

目的:对比抗菌药物专项整治前后的临床应用情况。方法:综述近年来抗菌药物的使用现状及卫生部出台的重要监管政策，以及专项整治后各地的效果对比分析。结果:经抗菌药物专项整治后，各地的抗菌药物临床不合理应用情况均得到改善，但还未能达到整治要求，需进一步加强实施与监督。结论:抗菌药物专项整治活动取得成效，临床药师对促进抗菌药物合理使用责无旁贷。

抗菌药物不合理应用;专项整治;成效;临床药师

《芝加哥论坛报》的一篇题为“不卫生的医院”的专题报告警告说:“抗生素的滥用正导致大量耐药细菌的产生，它们正以空前的速度从医院传播到社区。”目前世界各国抗菌药物滥用现象十分严重，耐药细菌肆虐，如不加以控制，人类即将步入后抗生素时代［1－2］。2011年4月7日世界卫生日的主题是“抵御耐药性”。卫生部合理用药专家委员会向全社会发出“合理使用抗菌药物，有效遏制细菌耐药”的倡议书，号召全世界各界携手抵御耐药性［3］。

抗菌药物在治疗感染性疾病的同时，也产生不同程度的不良反应，如破坏人体微生态平衡，产生耐药性菌株。抗菌药物滥用现象在我国异常严重，不仅浪费了大量宝贵的医疗资源，也造成了重大的健康甚至生命损失。所以在临床实践中，应该对抗菌药物的应用进行严格管理。本文综述了抗菌药物在严格监管前后临床应用情况，凸显我国抗菌药物临床应用专项整治活动的意义。

1 监管前抗菌药物使用情况

目前，我国已是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，每年约有8万人死于抗菌药物滥用。究其原因，除了公共管理不到位(如群众认识模糊，公共宣传不到位等)之外，还与医疗机构不合理使用抗菌药物有关。其主要表现在以下几个方面。

1.1 无指征盲目使用

非细菌感染应用，如感冒发烧、扁桃体炎、咽炎、气管炎等。感冒发烧患者有90%使用抗菌药物［4］。这样不仅使卫生资源浪费，而且易发生不良反应，产生耐药性。

1.2 病原学送检率低

凭经验用药或验证用药，有90%使用者用药前未作病原学培养和药物敏感试验，长期应用效果不佳时，才进行细菌学检查［4］;细菌学检查率门诊不超过10%，住院不超过20%。

1.3 用药起点高

对一般感染使用广谱、高效、贵重的抗菌药物;首选第3代头孢菌素类和酶抑制剂等广谱高效抗菌药物比例高;头孢菌素类品种居首，无论是金额还是使用频率均占前10位抗菌药物的前3位［5］。这既浪费资源，又增加了患者的经济负担。

1.4 给药时间过长

外科术前、术中、术后各个环节存在滥用倾向，术前0.5～2 h不用，术中不追加，术后长期使用，用药时间7～8 d［6］;围手术期预防性应用抗生素不少于2周。使院内感染机会增加，产生耐药性。

1.5 联合用药比例高

注射与口服抗菌药物联用普遍，如阿莫西林和罗红霉素胶囊合用;快速抑菌剂和繁殖期杀菌剂联用，如阿奇霉素和左氧氟沙星联用;抗菌药物联用率高达78.3%［7］，三联及其以上用药40%易产生不良反应，有发生菌群失调、二重感染的危险。

1.6 预防性用药较多

预防性用药指征不强，预防性用药范围过大，如各类清洁手术、甲状腺部分切除术、疝修补术等［6］;围术期患者预防性应用率达100%［8］。

1.7 给药次数不合理

时间依赖性β-内酰胺类抗生素每日1次给药不合理，如头孢哌酮钠、头孢呋辛钠每日给药一次;而像半衰期较长的阿奇霉素本应每日一次给药，却采用每日两次静滴或者口服［9］。这样不仅使抗菌作用减弱，而且还易产生不良反应。

1.8 静脉给药比例高

无论病情轻重均采用静脉给药，如外伤、扭伤、伤口清洁、未作手术治疗者。其后果是易产生不良反应及输液反应。

2 主要监管政策

从近几年卫生部出台的政策看，为加强抗菌药物管理，卫生部门可谓不遗余力。早在2004年，卫生部就发布了《抗菌药物临床应用指导原则》［10］，其中涉及到临床各科部分常见和重要的感染性疾病的抗菌药物使用原则，并提出了对抗菌药物应用中的管理要求。2008年又下发了《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》，要求进一步加强外科围手术期抗菌药物的预防应用和氟喹诺酮类等抗菌药物的管理。2009年下发《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［11］。至2011年1月，卫生部还发布了《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》［12］，进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全。被称为“史上最严”的抗菌药物新规《抗菌药物临床应用管理办法》［13］已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，自2012年8月1日起施行。主要是要求二级以上医院设立抗感染疾病科、配备抗感染专业临床药师，并成立抗菌药物管理工作组，严格执行抗菌药物分级管理制度，组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据等。自2011年起，为期三年的抗菌药物专项整治活动［14］拉开了帷幕，专项整治活动使抗菌药物的使用管理更加细化，如对抗菌药物的购进品种、门诊和住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物的使用强度、Ⅰ类切口手术预防使用率及使用时机、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率等均作出了明确的规定。

3 监管后抗菌药物临床应用变化

自全国抗菌药物专项整治活动开展以来，我国多地医疗机构都按标准加大抗菌药物监管力度，并都取得了一定的成效。

重庆市2011年2季度抗感染药物的销售金额占总的药品销售额百分比为26.67%。经抗菌药物专项整治后，销售额明显下降，2011年4季度占总药品销售额的19.33%，下降7%。我院自2011年8月份开展抗菌药物专项整治以来，在抗菌药物临床合理应用方面得到了很大的改善。调查我院2011年3季度至2012年1季度的抗菌药物使用情况，其改善主要表现在:门诊抗菌药物使用百分率从43.6%降至20.5%，基本达标;住院患者的抗菌药物使用率从80.3%降至55.5%，达标;抗菌药物治疗病原学检查率从20.0%提高到45.3%;抗菌药物使用强度由62.2DDDs/(百人天)降到50.9DDDs/(百人天)。但I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例始终为100%。

新疆乌鲁木齐水磨沟区人民医院在抗菌药物专项整治工作开展后，抗菌药物的使用时间、品种、强度、方法等均有明显改善，但清洁手术预防用药所占百分率没有改变;各科抗菌药物使用率下降，病原学检查率提高，喹诺酮类药物使用率下降;用药起点较高，广谱、高价抗菌药物使用呈上升趋势［15］。新疆维吾尔自治区胸科医院采用回顾性的方法查阅2011年7月至2012年1月该院骨科全部手术病例，共86份，进行围术期预防性使用抗菌药物合理性评价。调查结果显示，2011年抗菌药物专项整治活动之后，骨科围术期预防性使用抗菌药物在用药时机、药物选择、用药时间等评价指标上合理率明显提高［16］。

广东省广州市电白县人民医院［17］对其2011年1月至6月(专项整治前)和7月至12月(专项整治后)外科3种I类切口手术预防用药情况进行调查分析。结果显示:抗菌药物临床应用专项整治前、后，3种I类切口手术患者预防用药比例分别为94.6%和43.5%，品种选择合理率分别为74.1%和98.0%，用药时机合理率分别为13.4%和98.1%，疗程合理率分别为6.9%和68.9%，没有联合用药。广东省韶关市妇幼保健院［18］分级管理后非限制级抗菌药物使用率由2010年的33.25%上升为2011年的42.83%，限制级、特殊使用抗菌药物使用率分别由2010年的61.18%，5.56%下降为2011年的54.44%，2.72%，其中特殊使用抗菌药物的用量有了明显的下降［19］。

四川省内江市二级以上医疗机构经专项整治后，住院患者抗菌药物使用率、门诊抗菌药物处方比例、抗菌药物使用强度各医院均有不同程度的下降;大部分住院患者外科预防用药时间均能控制在术前30 min～2 h之间;大部分医院I类切口手术抗菌药物预防使用疗程明显缩短，由整治前的7～14 d降到了3～6 d，部分病例用药已达到了不超过24 h的规定要求。住院治疗性应用抗菌药物患者病原学检查比例逐渐提高，部分医院已经达到不低于30%的规定要求［20］。

山东大学齐鲁医院自开展“整治活动”以来，门诊、住院抗菌药物应用各项指标均比以前有大幅下降，如门诊患者人均使用抗菌药物费用从160.31元下降至116.40元，下降幅度为27.4%;使用抗菌药物百分率从46.72%下降至37.63%，但未达到《整治方案》要求的20%的目标要求［21］。

4 思考

从以上抗菌药物在临床的应用变化来看，其使用逐渐由以前的不合理甚至是滥用开始趋向于合理。毋庸置疑，这与2011年抗菌药物专项整治活动开展后，各医疗机构临床医师对“活动”的理解和贯彻进一步加强有关。然而在上述卫生部各种方案、办法中，处罚却仅限于自查自纠、督导检查、总结交流这三种方式。而关于对涉及乱开抗菌药物医生的处罚，何种情形应该警告、何种情形应该吊销执业证都没有具体的准绳。在目前超高药品加成的“以药养医”机制下，这些卫生部门下发的文件、通知、“活动”等的可操作性、可持续性、可监管性仍是值得研究的问题［22］。

目前，我国各级医疗机构中抗菌药物合理使用尚缺少一个监督和执行的职能机构，我国各级医疗机构亟待建立“药物与治疗学委员会”来担当这一监督执行者的角色。为了跟上医院药学发展步伐，我区特成立了“重庆市江北区医药学会药事管理与药物治疗学专业委员会”，充分发挥药师的作用，实施药学服务，充分保障公众的健康。特别是抗感染专业的临床药师对防止抗菌药物临床不合理使用责无旁贷。各医疗机构应定期组织临床药学讲座及临床合理用药研讨活动，加强对临床科学合理使用抗菌药物的宣传工作;加强对特殊人群和特殊抗菌药物的监测力度;临床药师积极配合临床，开展抗菌药物经济学的研究;积极探讨不同抗菌药物治疗方案对同一疾病所产生的经济及效果;运用药物经济学方法对其成本－效果进行分析评价，帮助临床医师在临床决策过程中合理使用序贯疗法，制定安全、有效、经济的治疗方案。相信通过这一系列的药师参与抗菌药物临床合理应用的措施，医院对抗菌药物的管理水平和医师使用抗菌药物的专业技术水平能得到很大的提高，从而真正达到抗菌药物在临床合理应用的目的。

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［11］卫生部.国家中医药管理局，总后卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38号

［12］卫生部.卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》的通知［S］.卫办医政发［2011］5号

［13］卫生部.抗菌药物临床应用管理办法［S］.卫办医政发［2012］84号

［14］卫生部.抗菌药物临床应用专项整治活动方案［S］.卫办医政发［2011］56号

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［18］向秀珍.我院实施抗菌药物分级管理后的效果分析［J］.北方药学，2012，9(7):72

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［20］周国民，汪泽，周颖.内江市2011年抗菌药物临床应用专项整治活动情况分析［J］.北方药学，2012，9(2):75

［21］王延鹏，周文.我院各临床科室抗菌药物应用分析［J］.齐鲁药事，2012，31(2):97－98

［22］吴圆圆.多地整治抗生素滥用，超高“药品分成”成开药动力［J］.医院领导决策参考，2012，11:12－13

On habits changing of antibiotics from a supervisory policy

ZHANG Yu-fang1，WANG Ting2，LI Chang-qing1△
(1.Department of Pharmacy，Chongqing Red Cross Hospital，Chongqing 400020，Chongqing;2.Xiangbei Welman Pharmaceutical CO.Ltd.Changsha 410331，Hunan，China)

Objective:To compare the clinical uses of antibiotics pre and post special treatment.MethodsThe actual use of antibiotics and some important supervisory policies unveiled in our country were reviewed，and a comparative analysis of the effects after special treatment with antibiotics was showed.ResultsThe status of irrational use of antibiotics in some hospital were improved after special treatment，but it did not meet the requirements of the Chinese Ministry of Health.Because of this，we must further strengthen the implementation of supervision.ConclusionBetter effects were achieved through special treatment with antibiotics to improve the level of rational use of antibiotics.This is the unavoidable duty of each clinical pharmacist.

Irrational use of antibiotics;Special treatment;Achievement;Clinical pharmacist

1005-3697(2012)06-0534-04

R978

A

10.3969/j.issn.1005-3697.2012.06.003

国家十二五“重大新药创制”科技重大专项(2011ZX09201－101－3;2011zx09401－301－4)，重庆市卫生局医学科学技术研究项目(2010－2－398)

2012-09-12

张玉方(1982－)，女，重庆万州人，硕士，药师，主要从事临床药理研究。

△通讯作者:李苌清，E-mail:licq117@126.com网络出版时间:2012-11-1217∶15

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20121112.1715.021.html