糖尿病中医辩证论治的临床体会

刘兴宽

糖尿病在中医理论中是属于消渴症，主要因饮食不节、劳累过度、情志失调、先天禀赋不足或服用过多温甘的药物，五脏柔弱的体制因素等导致阴阳失调引起。饮食因素是最为主要的。《素问》有云："以肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。"因此，长期的食用肥甘厚味，辛辣刺激性食物以及醇酒，会损失脾胃，会导致脾胃运化失司，积于胃中造成内热，而内热则消骨善饥，耗损肺津而口渴多饮，耗损肾阴导致津气不化开阖失司，从而出现多食，消瘦及多尿的症状［1］。

症候类型

中医治疗糖尿病讲究病症论治，各代医家形成了不同的辨证方法，如三阴三阳辨证、三消辨证、分型辨证、脏腑气血阴阳辨证、本虚标实辨证等。当然，各种辨证方法并非独立存在，而是与其它的辨证方法相互关联。治疗过程中的关键是把握好患者的体质，病情，脉象等，处理好虚实，治标治本的关系。李氏根据本虚标实和脏腑气血阴阳辨证的思路，针对肾虚型采用滋肾固本与补益肝肾和活血通络的治法;脾虚不足型采用滋阴清热与生津止渴的治法;对于气阴两虚的患者采用益气养阴活血的方法，对于血燥阴伤的患者采用生津降火和养血滋阴的方法，均获得良效［2］。中医治疗糖尿病有一定的优势，首先，中医是整体治疗的观点，强调从整体上对机体状态进行调整，从而减轻或消除患者的痛苦与不适，改善患者症状和体质，从而提高患者的生存质量;其次，引入治未病和养生的医学理念，可以有效治疗糖尿病的并发症。但也存在不足，比如中医理论对糖尿病发展的全过程及症候的演变尚缺乏系统的认识，因为中医药治疗多采用复方治疗，具有多成分，通过多途径与多环节，作用于多靶点的特点，注重整体调节，其疗效的评价尚缺乏标准。因此，急需在西医学“病”的基础上建立包括糖尿病中医症候、以及生存质量在内的综合临床疗效系统评价方法、治标和标准，为中医治疗糖尿病的规范化提供参考标准。

治 疗

1.益气活血法

糖尿病在早期表现为阴虚阳亢，久而久之伤阴耗气，导致气阴两虚，肾气不固，经脉不得养，最后由虚至淤，在晚期表现为气血阴阳俱衰。在对临床常见的14种症候统计中，气虚证的频率高达88.75%，位于所有症状的首位，并且表现出气短、倦怠乏力等症状。糖尿病肾病是糖尿病微血管病变出现的并发症，由于糖尿病日久，脏腑虚损，痰浊内生、慢性高血糖引起的代谢紊乱，及肾小球硬化症。早期患者出现乏力，腰膝酸软等症，属于中医的"虚劳"，中期出现水肿、尿蛋白等，属于中医的水肿，晚期出现肾功能的衰竭，呕吐、恶心、少尿及无尿的症状，属于中医的“关格”。脾肾气虚血脉瘀阻气机升降失调失常作为糖尿病肾病重要的病机和病因，因此采用益气活血治疗糖尿病肾病具有渊远的理论基础，并且临床疗效肯定［3］。基于此认识，笔者在临床中对于气虚血瘀型的患者采用益气活血化瘀法治疗，方为黄芪30 g、地黄、牡丹皮、山茱萸、枸杞子各15 g，赤芍、益母草、红藤、半枝莲、当归、各12 g、川芎9 g、丹参9 g，随证加减。患者病情及并发症基本得到控制，总有效率82.1%。

2.继发性糖尿病

所谓继发性糖尿病，是由原发性疾病导致的慢性高血糖状态，例如肝源性糖尿病，是在慢性肝实质损害而发生的糖代谢异常。从中医的角度讲是木郁土壅，气滞血瘀所致。治疗时应从下列几方面着手。第一是以苦酸制甜，降糖敛阴。苦味可拮抗甜剂，以三黄汤为基础，加减苦参、栀子、龙胆草等，酸味药如乌梅、酸枣仁、白芍、石榴皮等。对气阴两虚易汗，皮肤潮的患者，应用酸收之品，以益气敛阴。肝病日久必伤肝阴，苦可坚阴，酸可敛阴，对糖尿病的治疗有较大的帮助。第二，活血化瘀通络，肝藏血主调气机，肝病日久，必然会影响肝脏正常疏泄功能，引起肝失疏泄，肝气郁结，气郁日久，必然致血瘀。因此，根据血瘀的严重程度，可以选用桃仁、红花、川芎等活血，淤血严重时还可以选用莪术、三棱，甚至水蛭、土鳖虫、地龙等通络之品。第三，软坚散结，彻底消除患者肝硬化的症状，中成药如鳖甲软肝片等。第四，健脾和胃，脾主升清降浊有赖肝之疏泄，肝气得疏则胃气得降，情志不畅，肝气郁结，脾胃健运失常，腕腹胀满，倦怠乏力，也是胃失和降表现［4］。

3.并发症治疗

正如大家所熟知，糖尿病患者容易引发诸多的并发症，冯氏阐述了当糖尿病合并肺部感染时中医治疗的三个关键的因素，首先是清热，患者通常表现出发热、咳嗽，属于邪犯肺卫及热邪壅肺证，因此需用凉血清热解毒中药，可选用的方剂如麻杏石甘汤、黄连解毒汤等。其次是要治血，即活血化淤的方法，可选用的方剂有血府逐瘀汤等，最后是养阴，这一点大多不易被忽视，糖尿病患者以阴虚燥热为本，肺部感染后更应该在发病之初就注意养阴，《温病条辩》言“留得一分津液，便有一分生机”。可选用的中药有地黄、石斛、麦冬、天冬、地骨皮等以养阴清热［5］。糖尿病周围神经炎病变是糖尿病患者致残甚至致死的主要原因，笔者在临床治疗中用桃红四物汤与二陈汤化裁方治疗，生地15 g、茯苓12 g、桃仁12 g、红花g、当归10 g、川芎10 g、水蛭6 g、白芥子10 g、法半夏10 g、陈皮10 g、甘草9 g、竹茹6 g。日一剂，服用一个月后，麻木、异常疼痛等症状明显缓解。中医对糖尿病的认识丰富，瘀血阻痹是主要病机，肾虚精少，瘀血痹阻，络脉不通，筋肉失养;糖尿病周围神经病变属于中医“痹证·肢痹”范畴，多因消渴病经久不愈而耗伤肝肾之阴，阴血亏虚血不荣经而挛急疼痛，阴虚内热煎熬阴津，血运迟缓、血脉瘀阻、闭阻脉络而发肢痹之症［6］。

总体来说，还是要重视糖尿病的预防，对高危人群积极筛查以今早干预。从治疗来看，注射胰岛素是比较快速的降糖方法，然而长时间的使用也可能导致胰岛素抵抗，使得后期治疗更加困难。中医治疗糖尿病就体现出了它的优点，虽然比较缓慢，但是持久，能整体调节患者的体征。关键是要对患者进行准确的辨证，把握阴阳虚实的变化。

1 朱杰.中医治疗糖尿病性肾病的临床体会［A］.第九次全国中西医结合虚证与老年病学术会议论文集，223－224.

2 李莉，于秀坤.中医治疗糖尿病81例临床疗效观察［J］.中外医疗，2010，29(33)：116.

3 孙庆芸.益气活血法在糖尿病肾病中医治疗中的地位探讨［D］.广州中医药大学，2008：8，30.

4 王霞，段军，张斌，等.继发性糖尿病的中医治疗［A］.第八次全国中医糖尿病学术大会论文汇编：285－289.

5 冯兴中.糖尿病合并肺部感染的中医治疗立法三要［A］.第十二届全国中医糖尿病大会论文汇编，101－103.

6 杨宝辉.糖尿病周围神经病变的中医治疗［J］.中国临床研究，2011，24(5)：429－450.