分娩镇痛240例临床分析

吉凤华

分娩疼痛是母亲一生中难以忘却的恐惧，它可以对母婴造成不良影响，随着人们生活质量的提高和医学模式的转变，对于分娩孕妇也提出了越来越高的要求，分娩过程采用既能减轻痛苦又能在清醒状态下进行的分娩方式已成为越来越多的孕妇的要求，我院为能满足广大孕妇的要求，开展了这项工作，现分析如下：

资料与方法

1.一般资料：将2011年8月到12月在我院要求分娩镇痛的孕妇240例作为观察组，同期未提供任何镇痛的孕妇240例作为对照组，两组均为足月、单胎、头位、骨盆正常、胎儿体重估计在正常范围，无妊娠合并症、并发症，两组孕妇身高、年龄、孕周等条件构成差异无统计学意义。

2.方法

(1)镇痛方法：观察组产程进入活跃期宫口扩张3cm时，于L2－3间隙腰硬联合穿刺，成功后蛛网膜下腔给药后硬膜外留管孕妇自控镇痛，直到产程结束。

(2)观察指标：对两组病例剖宫产率、产后出血量、产时胎儿窘迫率和新生儿窒息率、产程时间进行比较，其结果观察组均优于对照组。

(3)统计学方法：应用SPSS16.0统计软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验。

结 果

1.两组产程及分娩方式比较：观察组比对照组总产程短约2.5小时，观察组中仅有9例改为剖宫产，而在对照组中有66例改为剖宫产，手术产率低于对照组，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)。

2.两组新生儿Apgar评分比较：观察组新生儿Apgar评分≤3分0例，4～7分15例，≥8分225例，新生儿窒息率6.25%，对照组新生儿Apgar评分≤3分0例，4～7分21例，≥8分219例，新生儿窒息率8.75%，经统计学处理差异无统计学意义。

3.胎儿窘迫率：两组胎儿窘迫率分别为12.50%和11.8%，经统计学处理差异无统计学意义。

4.产后出血量比较：两组分别为(155±30)ml和(170±40)ml，两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

5.不良反应：观察组有4例产妇出现轻度呕吐，3例有轻度腹部皮肤瘙痒，对照组无其他不良反应。

本资料显示：观察组孕妇产程和分娩方式明显优于对照组，与对照组比较，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)，新生儿Apgar评分、胎儿窘迫率、产时出血量及产妇用药后的反应情况，观察组均低于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。

讨 论

1.产痛的产生原理、程度及对母婴的影响：

分娩时剧烈的疼痛主要由内脏(子宫)痛、子宫平滑肌等长期收缩、宫颈扩张及其下段退缩等原因造成，使孕妇焦虑、紧张和恐惧，致使孕妇血中儿茶酚胺、肾上腺皮质激素增高，过度换气，可致血压升高，心脏负荷加重，对孕妇、胎儿十分不利［1］。孕妇由于剧烈疼痛叫喊，耗氧量增加，导致呼吸性碱中毒，由此引起血管收缩及氧离曲线左移，影响胎盘氧供，最终导致孕妇、胎儿出现低氧血症，又因供氧能力低，导致代谢性酸中毒，发生胎儿窘迫，造成母体和胎儿内环境紊乱，使剖宫产率、新生儿窒息率、胎儿窘迫率升高。采取分娩镇痛措施可以缓解疼痛，应激反应减弱或消失，从而降低剖宫产率、胎儿窘迫率和新生儿窒息率等。

另外，分娩疼痛的缓解，也减轻孕妇的精神压力，虽然分娩是一种生理现象，但对孕妇来讲毕竟是一个较大的生理变化和心理刺激，剧烈的疼痛使孕妇精神紧张，对阴道分娩失去信心，产生恐惧和焦虑，有资料统计约90%以上孕妇有恐惧感［2］，这种恐惧、焦虑心理致使中枢神经系统发生功能紊乱，导致交感神经兴奋和机体对外界刺激敏感度增强，孕妇的痛阈及适应性减低，体内儿茶酚胺分泌增加，去甲肾上腺素分泌减少导致宫缩乏力，活跃期、第二产程时间长，孕妇过度疲乏，体力消耗多，易导致产程异常，自然手术率升高，宫缩乏力，产后出血率也升高。

2.分娩镇痛的分类及进展：

分娩镇痛主要可以分非药物性镇痛法和药物性镇痛法两大类，非药物性镇痛法对产程和胎儿无影响，包括针刺麻醉、电神经刺激仪、精神安慰镇痛分娩法、水下分娩等，但缺点是镇痛效果差，只适合于轻中度分娩产痛的产妇。药物性分娩镇痛法目前常用的包括笑气吸入法、安定注射法、区域性阻滞麻醉、哌替啶注射法、椎管内注药镇痛，后者是目前国内外使用最广泛的、麻醉界公认的镇痛效果最可靠可行的方法，有效率可达95%以上。

椎管内注药镇痛主要有以下优点优点是：①镇痛效果好，尤其适用于重度产痛的妇女，基本上可做到完全无痛苦;②避免了运动神经阻滞现象;③产妇清醒、可参与成产过程;④可以满足手术的需要，达到理想麻醉效果。随着麻醉医学的进展，近年来腰硬联合麻醉(CSEA)和病人自控硬膜外镇痛(PCEA)给药方法的改进及罗哌卡因药物的出现，最大程度的保障了母婴的安全性。CSEA与PCEA的麻醉药量仅为平时硬膜外麻醉药量的1/10～1/5，由此引起的副反应明显减少。PCEA的给药方法，产妇可以根据宫缩疼痛的程度自我调控给药量，由于产妇的产痛程度不同，其耐受程度存在差异。所以，PCEA可以充分满足每个产妇的需要。但是，在应用中也要考虑如下的问题，比如硬膜外麻醉有一定的技术风险，对工作人员有较高的技术要求，3%的镇痛失败率;当药物剂量和浓度选择不恰当时，对运动神经阻滞、产程以及母婴也会有一定的风险。

3.分娩镇痛的管理模式：

(1)为分娩镇痛的工作能安全、有序地开展，医院开展分娩麻醉镇痛要配有相应的规章制度和组织架构。待产室应参照手术室标准进行消毒，还须配备成人和新生儿的复苏抢救器械、复苏及麻醉药品、心电监护仪、胎心监护仪等。

(2)适应证与禁忌证：由产妇提出分娩镇痛的申请，请麻醉科医师到场评价其是否具备分娩镇痛的适应证。

4.适应证所有无禁忌证且自愿接受分娩镇痛的产妇。

禁忌证

(1)麻醉方面：①穿刺部位炎症;②局麻药过敏;③严重循环呼吸功能不全;④凝血机制紊乱;⑤椎管内肿瘤、炎症及重复多次穿刺后硬膜外腔已经发生严重粘连;⑥脊柱畸形或病变，穿刺有困难者;⑦脊髓病变，颅内高压;⑧严重水电解质紊乱，重度贫血或全身情况损害的病人;⑨精神病病人，不合作者;⑩缺乏呼吸管理经验者，避免上胸段及颈段硬膜外腔麻醉［3］。

(2)产科方面：①产道及胎位异常，头盆不称，产道畸形;②多胎妊娠;③胎儿窘迫;④疤痕子宫;⑤产前出血未查明原因者;⑥妊娠并发症，如重度子痫前期，前置胎盘、胎盘早剥;⑦妊娠合并心脑血管疾病、肾病、严重肝病及其他。

(3)分娩镇痛的操作流程：①产妇自愿并提出申请，经检查无禁忌证，通知麻醉医师;②经麻醉医师复查无禁忌证后，告知产妇及家属利弊，并请家属签分娩麻醉镇痛知情同意书;③镇痛前产妇需排空膀胱;④进入产程即可实施麻醉操作;⑤镇痛过程中由麻醉科医师负责监控血压、心率、呼吸等生命体征，及时处理发现的问题，麻醉记录单须详细记录并随病历保存;⑥按照产科处理常规医师和助产士密切观察产程进展，监测胎心观察胎儿是否有缺氧征象;⑦硬膜外导管在第三产程结束后方可拔除;⑧麻醉医师须在术后24h内对产妇进行随访并记录。

临床观察可见，产程麻醉镇痛可以有效减轻产痛，使更多产妇能接受阴道自然分娩，有利于降低剖宫产率促进自然分娩。随着经济的发展，人民生活水平的提高，人民群众对医疗保健的服务水平提出更高的要求，分娩镇痛自然是孕妇应该享有的权利，通过本文的临床分析，分娩镇痛大大提高了产科质量，减轻孕妇的痛苦，值得进一步推广。

1 张家玲.药理学〚M〛.第二版，北京：人民卫生出版社，1994，76.

2 赵有业，关俊，谢华.孕妇心理需求及分娩过程中的心态调查〚J〛.中国妇幼保健，1995，5(1)：30－32.

3 郭建荣，姜虹，崔健君.分娩镇痛的研究进展〚J〛.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(1)：61－63.