新生儿窒息的抢救与护理体会

2012-08-15史以林

大家健康(学术版) 2012年24期

史以林

资料与方法

1.一般资料:新生儿窒息55例，我科2010年至2011年共收治新生儿窒息55例根据出生后1分钟Apgar评分轻度窒息(4－7分)43例，重度窒息12例(0－3分)其中早产儿10例，足月儿37例，过期产儿8例。窒息原因:胎儿宫内窘迫22例，早产儿10例，妊娠期并发症8例，羊水过少15例。

2.评估:分别于生后1min和5min进行常规评分，1min评分与动脉血pH相关，但不完全一致，如母亲分娩时用麻醉药或止痛药使新生儿生后呼吸抑制，Apgar评分虽低，但无宫内缺氧，血气改变相对较轻。若5min评分低于8分，应每分钟评分1次，直到连续2次评分大于或等于8分为止;或继续进行Apgar评分直至生后20min。评分判断1min Apgar评分8～10为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。

3.评估的意义:1min评分反映窒息严重程度，1分钟Apgar评分代表新生儿出生时的状况，反映其宫内生活及产程中经历的状况;5分钟及以后的评分则代表新生儿独立生活的能力，以及窒息复苏的效果.5min及10min评分除反映窒息的严重程度外，还可反映复苏抢救的效果。

抢救与复苏

1.早期预测，做好充分准备。

2.及时复苏:按照 A，B，C，D，E.步骤进行复苏，A(air way):吸尽呼吸道粘液;B(breathing):建立呼吸，增加通气;C(circulation):维持正常循环，保证足够的心搏出量;D(drug):药物治疗，E(evaluation):评价。ABC三步最为重要，A是根本，B是关键［1］。复苏何时开始:从新生儿一出生即开始

复苏准备:器械、药物、受过训练的人员在场，人员之间的配合;要有儿科医生在场。

以下情况做好复苏准备:①明显胎儿宫内窘迫;②头羊水Ⅲ度且粘稠;③早产、过期产、出生体重＜2kg或＞4.5kg;④产前已诊断为严重先天性疾病;⑤多胎妊娠;⑥脐带脱垂;⑦胎盘早剥;⑨胎儿水肿;⑩异常分娩。

无心率或气管插管正压通气30秒后心率持续＜60次∕分，给予胸外心脏按压，方法:双拇指或中食指按压胸骨体下1∕3处，频率为90次∕分(每按压3次，正压通气1次)，按压深度为胸廓前后径的1/3。

3.复苏药物的应用:经过30秒有效通气和胸外心脏按压后如果心率仍＜60次/分钟，首选脐静脉插管，此途径可以迅速建立静脉通路，保证新生儿窒息的抢救，避免反复静脉穿刺［2］。1:10000 的肾上腺素推荐剂量为0.1 －0.3ml/kg.如果气管内给药推荐剂量为1:10000的肾上腺素1ml/kg.低血容量时给予扩容剂，首选0.9%绿氯化钠10ml/kg缓慢推注。纳洛酮不作为最初复苏药物，如果人工正压呼吸30秒后心率及肤色恢复，但是呼吸仍然抑制和孕妇在分娩前4小时内曾用过度冷丁，才考虑用纳洛酮，采用静脉或肌肉注射途径，推荐剂量为 0.1mg/kg［3］。

4.复苏后处理:监测呼吸、心率、血压、尿量、肤色，保持内环境稳定，控制惊厥，治疗脑水肿。

护理

1.复苏前护理:产房内应备有整个复苏过程所必需的、功能良好的全部器械。如氧气、保暖设备、一次性吸管、气囊面罩复苏器、新生儿喉镜、电池、小灯泡、气管内导管、接头、听诊器等器械的检查，急救用品备足，如常用药物如肾上腺素，生理盐水，碳酸氢钠，纳洛酮定位安置，便于立即取到，因为复苏成败与时间密切有关。预计高危分娩时需要3名或4名具有复苏技能的人员在场。认真做好系统性产前检查，发现母体及胎儿异常，及时给予处理，以避免胎儿宫内缺氧。待产后严密观察产程进展情况，加强胎儿宫内监测，如有异常，及时行阴道助产或剖宫产，常规做好新生儿复苏的准备。胎儿娩出后立即进行快速评估:是否足月?羊水是否清?是否有哭声或呼吸?肌张力是否好?如有任何一项为"否"，则进行初步复苏。

2.复苏时的护理

(1)保暖:胎儿娩出后应立即置于预热的辐射台上，保持室温在26℃ ～27℃，新生儿体温保持在35℃ ～36℃。用温热毛巾立即擦干新生儿头部及全身羊水及血液，并拿开用过的湿毛巾，可用预热的毯子裹住新生儿，以减少热量的丧失，由于窒息儿体温调节不稳定，一旦受寒就会增加代谢和耗氧来维持体温，并出现代谢性酸中毒，体温下降后纠正缓慢。但也要避免高温而引发呼吸抑制。

(2)保持呼吸道通畅:胎儿娩出后取轻度仰伸位，不应急于娩肩，而应立即挤尽或用负压球吸尽口、咽、鼻部的粘液。以保持气道通畅。如无胎粪污染，用洗耳球或吸痰管吸净口腔、咽部、鼻腔的羊水和黏液。如羊水污染严重，可行气管插管吸出胎粪，吸引时间不超过10 s，吸引器负压不超过100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。对有大量黏液溢出者，应把儿头转向一侧，并尽快吸引，以免流到口咽后吸入气道。在吸引过程中，可给予直接喷氧，流量5 L/min。

(3)正压给氧，人工呼吸:新生儿颈部轻度仰伸，用气囊面罩以40/min～60/min的频率挤压，使其吸入90%以上的高浓度氧气。正压呼吸30 s评价，如心率＞100/min，有自主呼吸，正压呼吸可暂停，同时常压给氧至新生儿身体红润;若无自主呼吸，可予轻微触觉刺激，若无法维持呼吸，应继续正压给氧;若心率60/min～100/min，可继续人工呼吸;若心率＜60/min，继续正压人工呼吸并开始行胸外按压。正压人工呼吸的有效指证:心率迅速增加、肤色和肌张力改善、听到呼吸音、有胸廓运动。

(4)胸外心脏按压:气囊面罩按压频率40－60次/分钟。30秒过后，如果心率仍然＜60次/分钟，在正压人工呼吸的同时行胸外心脏按压，按压部位在胸骨体下1/3处。按压深度为下压1－2cm。采用双手拇指按压，其余四指围绕胸廓及支持背部，频率为120次/分钟。注意两者之比为3:1，胸外心脏按压者代替通气者来计数［4］。

3.复苏后护理:注意保暖，体温尽量维持在中性温度36.5℃左右，减少耗氧。密切观察呼吸、心音、面色、末梢循环、神经反射及大小便情况。待呼吸平稳，皮色转红半小时后，停止给氧。呼吸是监护重点，呼吸评分和呼吸次数对复苏后的观察有一定帮助。初生12小时内每4小时一次，以后24小时内每8小时评一次，最后在出生后48小时再评一次。二次评到8分以上可停止再评，预后良好。二天后情况仍差可每12小时续评，预后严重。假使呼吸次数有增无减并又出现呼吸困难则要考虑有无气胸。如窒息儿呼吸已接近正常而2天后又加快者，常是继发肺炎的征兆。凡曾气管插管，疑有感染可能者，用抗生素预防。重度窒息恢复欠佳者，适当延迟开奶时间，防止呕吐物再度引起窒息。若无呕吐，抬高上半身使腹部内脏下降，有利于肺的扩张，减轻心脏负担和颅内压。胃管喂养不能容受者则静脉补液50～60ml/kg，有肾功能受损时要限制液量。