经鼻胆引流管多排螺旋CT胆道造影的价值

胡毅 许梓童 郭继文

随着内镜技术在临床外科中的广泛应用，腹腔镜胆囊切除术等微创手术在临床工作中大范围开展，基层医院也开始大力引入这些技术.但随着技术要求的提高，术前对胆道的“三管一壶腹”结构的详细了解成为腹腔镜胆囊切除术的技术保证。而以往的胆道成像方法，如口服法及静脉注射法胆道成像由于受患者个人的影响因素过多，已逐渐被临床弃用，而磁共振胰胆管水成像（MRCP）虽成像质量优越，但部分基层医院未配置高场磁共振，术前成像困难，因此我们总结了在我院行经鼻胆引流管（ENBD管）多排螺旋CT胆道造影的经验，以期为临床提供更多帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集自2008年5月～2011年4月在我院普外科住院的各种肝内外胆管扩张患者60例，其中男24例，女36例，中位年龄52岁。这些患者中胆囊结石合并胆总管结石的患者50例，胰头癌患者6例，胆管癌患者2例，十二指肠乳头癌患者1例，胆囊结石合并胆总管囊肿患者1例。所有患者均行ERCP手术，结石患者行EST取石，后置ENBD管引流；胰头癌，胆总管癌等梗阻性黄疸患者行ERCP手术后置ENBD管引流胆汁保肝退黄。术后2～4d经ENBD管注入泛影萄胺并进行螺旋CT三维胆道成像，以观察胆道的“三管一壶腹”结构及其变异。

1.2 临床成像方法

所有患者在ERCP术后2～4d在CT室行经ENBD管注入1.9%泛影萄胺20～40mL，具体剂量视患者的病情及耐受情况，而后立即行螺旋CT扫描，将重建数据传入影像工作站做三维成像，成像方法有最大密度投影法（MIP）；表面遮盖法（SSD）；容积伪彩重建法（VR）。

1.3 CT扫描参数

应用Philips公司生产的64排螺旋CT机，技术参数：电压120kV，电流：200mA，单圈转速为：0.75s，探测器宽度：0.625mm×64mm，扫描螺距为1.179。重建图像层厚0.625，间距0.625。扫描范围自膈顶上缘1cm至第二腰椎下缘水平。所有重建图像传至Philips公司EBW3.5工作站进行后处理。

2 结果

60例患者经ENBD管注入泛影萄胺后行64排螺旋CT三维胆道成像，其中胆总管、肝总管、左右肝管清晰显示者60例，显示率为100%，而胆囊管显示者48例，显示率为80%。所有患者的胆管显示情况均经腹腔镜手术或开腹手术证实，与术前螺旋CT三维胆道成像所见相同。

3 讨论

随着腹腔镜等微创手术方法的日益广泛的临床应用，手术前对肝内、外胆道的术前了解对于腹腔镜胆囊切除术的术者来说越来越重要，而据文献报道[1]完全符合经典胆道解剖者仅占67%。胆囊管与肝总管的汇合形式各有不同，常见的有角型、平行型和螺旋型3种[2]，而螺旋型可跨过肝总管的前面或后面，自肝总管的前壁、后壁或左壁汇入，这些汇入方式对腹腔镜胆囊切除术中对胆囊管的分离尤为重要。

以往临床工作中胆囊结石及胆总管结石的患者多行B超检查或螺旋CT检查，虽然CT检查对肝内胆管结石的诊断敏感性可达98.5%[3]，但对于胆囊管的显示却很低，对腹腔镜胆囊切除术的术者帮助不大。MRCP是基于磁共振的T2WI的一种水成像技术，它用更长的TE时间将腹腔内大部分组织的信号抑制为低信号，只将TE时间很长的水作为成像的中心，可以清晰完整地显示肝内、外胆管的解剖及变异，文献报道[3]MRCP对肝内胆管结石的定位正确率为94.4%，对由结石所引起的胆管扩张、狭窄部位及范围的正确率达到100%。但由于MRCP一般在高场强的磁共振中成像质量才能得到保证，而部分基层医院还没有，同时由于MRCP是需要患者的呼吸配合，对于呼吸不规律的患者其成像质量也会快速下降。在ERCP手术中，经ENBD行术中胆道造影也是临床工作中应用很多的一种成像方法，由于其成像技术应用的是普通X线片，无法对胆道，尤其是胆囊管走行的立体结构进行成像，这大大限制了其应用的范围和可信性。

经ENBD管多排螺旋CT三维胆道成像是将ERCP术后经ENBD管胆道成像与多排螺旋CT的三维成像技术有机融合在一起的一种新的尝试，它结合了经ENBD管成像的可靠性以及多排螺旋CT三维成像的直观性和立体效果，为临床腹腔镜胆囊切除术者提供了更大的帮助，这种技术必将在临床工作中广泛开展，为临床腹腔镜胆囊切除术提供帮助。

[1]明康，李携，朱勇，等.MRCP显示胆管解剖变异在胆道手术前的应用价值[J].实用医技杂志，2008，15（15）：4149-4150.

[2]张朝佑.人体解剖学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2009：414.

[3]陈积圣，商昌珍.肝胆管结石的影像学诊断方法及其合理选择[J].腹部外科杂志，2007，20（6）：331-332.