胃食管吻合术后吻合口出血的治疗

任德发，胡汉，赵倩，刘锦修

(武汉市第五医院 普外科，湖北武汉 430050)

吻合口出血是胃食管重建术后吻合口发生的早期严重并发症，发病率低［1］，临床主要表现为术后早期胃管有鲜血流出，呈进行性，出血量多时可出现血压下降、脉率增快、出冷汗等失血性休克症状。治疗方法包括药物、内镜为主的保守治疗和手术治疗等方法，我院自2005年3月至2008年10月共治疗食管癌术后吻合口出血的病人9例，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组9例发生吻合口出血病例均采用弯形管状吻合器行胃食管胸内吻合，男性6例，女性3例，年龄56～84岁。病例中5例食管中段癌和4例食管下段癌(贲门癌)，均采用切除病变食管、二野淋巴结清扫术以及胃食管机械吻合术。行胸顶吻合3例，主动脉弓上吻合2例，弓后(平弓)吻合2例，弓下吻合2例。9例患者中4例为术中发现的吻合口出血，5例为术后吻合口出血。

1.2 治疗方法

4例术中发现的吻合口出血，均经原胃壁切口直视下探查吻合口，1号丝线间断全层加强缝合止血。5例术后发现的吻合口出血，先通过胃管注入肾上腺素冰盐水(6%)冲洗胃腔证实为新鲜出血，然后应用内镜进行诊断和治疗，其中1例弓上吻合胃镜检查为吻合口渗血，采取内镜下出血周围肾上腺素多点注射加云南白药局部喷洒治愈［2］;其余4例采用内镜下注射、电凝、热凝等止血方法无效后转为开胸止血，并在开胸术中利用胃镜进行辅助观察。1例食管中上段癌患者，经腹正中及右胸两切口行食管癌切除加胃食管胸顶吻合术，术后3 h发生吻合口出血，胃镜检查可见吻合口组织肿胀明显，出血部位距门齿约18 cm，位于胸廓入口平面，遂行颈部重新吻合;在暴露颈段食管时发现吻合口已位于胸廓入口平面之上，遂缓慢将吻合口提高，试探张力后直接行颈部手工重新吻合，并将吻合口下方胃壁与颈部肌肉进行固定，以减少吻合口张力，术后未发生吻合口瘘。另1例84岁的男性患者，胃镜下可见吻合口食管侧有一约1 cm×1.5 cm黏膜下血肿并有活动性出血，行注射、电凝止血效果不佳后原胸壁切口开胸止血，拆除原进入吻合器的胃壁切口缝线，但未延长切口，而是术中应用胃镜对吻合口及胃腔进行探查，并经切口伸入食指配合对出血部位进行定位，8字缝合黏膜出血部位，并利用胃镜对缝合时腔内进针、止血效果等情况进行监测。在此应用的基础上，对另2例患者我们实行了不拆开胃壁切口的止血手术:胃镜所见为吻合口活动性出血点，考虑为黏膜下小血管出血;原切口进胸后拆除固定胸胃的缝线，妥善暴露吻合口周围，在内镜医师协助操作内镜下配合手术医生对出血部位进行定位，对吻合口行全层加强缝合止血，其中1例可见胃壁有明显血管向吻合口走行，予预防性缝扎，然后利用胃镜监测腔内出针情况及止血效果。观察10 min，胃镜下证实无出血后关胸。该3例开胸止血的患者均用大网膜、纵隔胸膜或带蒂肋间肌覆盖吻合口，以防吻合口瘘的发生。

2 结 果

9例吻合口出血患者均成功止血，无再出血及吻合口瘘等严重并发症发生。3例发生肺部感染，应用抗生素治愈;其中1例并发呼吸功能不全行气管切开呼吸机辅助呼吸;1例部分伤口愈合不良，伤口敞开换药1个月治愈。所有病例门诊随访4个月～3年，除1例颈部重新吻合患者术后半年出现吻合口狭窄需行球囊扩张治疗外，其余均能顺利进食。

3 讨 论

食管癌是一种常见、难治性消化道恶性肿瘤，病死率高达90%，医学界对食管癌的治疗基本达成共识，即对早期和中期食管癌患者，在身体能够耐受的情况下普遍采用以手术为主、化疗为辅的综合治疗模式［3］。在食管癌手术中，自应用吻合器械行机械吻合以来，胃食管吻合术后吻合口出血的发生率在0～2.5%之间［4］，其发生主要与手术技巧和对吻合器的不合理使用有关［5］。约半数以上的出血可在术中发现，并得到及时处理，因而强调对此并发症的预防重点应在手术操作、吻合器的使用及吻合完毕后进行术中检查。对吻合口小量出血，内镜止血通常可取得良好效果［6］，并可避免再手术给患者带来的创伤。但在内镜诊断、治疗及输血补液的同时出现下列情况应积极进行手术治疗:(1)有血压下降、脉率增快、出冷汗等血流动力学不稳定表现;(2)胃管引流量＞150 ml·h-1，持续超过3 h，且无减少趋势;(3)内镜下止血失败;(4)内镜止血成功后再发吻合口出血;(5)合并吻合口其它病变，内镜下无法处理或处理后可能产生吻合口漏等严重并发症。

常规手术方法采用进胸后拆开进入吻合器的胃壁切口［7］，对吻合口进行直视探查，用1号丝线对吻合口出血部位全层间断、8字或U形缝扎止血，有时需要重新吻合。与常规手术方法相比，胃镜辅助手术可减少对组织的损伤，缩短手术时间，降低胃壁切口愈合不良、吻合口瘘及再出血等并发症的发病风险，有利于患者恢复，特别是对于此种大手术术后的高龄患者，吻合口周围组织脆性大、水肿明显，这种作用显得尤为重要［8］。此外，胃镜可在整个过程中对吻合口情况进行监测，在手术结束前对吻合口出血进行确认，避免术后再发出血。

胃镜辅助手术的关键在于对出血点的准确定位，胃腔内积血通过胃镜吸出后可以准确观察出血点位置，并利用胃镜对加强缝针止血时腔内情况及止血效果进行监测。用血管钳尖端推挤吻合口两侧的胃壁或食管壁，观察腔内突出部位，或者将胃镜远端置于出血部位再配合手指探查胃镜远端，可进行初步定位;在加强缝针前用纹式血管钳按上述方法进一步确定进针部位，同时监测腔内缝合情况。胃镜辅助还可检查有无食管黏膜破裂引起的出血，以及破裂黏膜修补状况［9］，本组2例术中定位均采用此法。本组一病例采取的单纯颈部重新吻合方式，但此法不能常规应用。在胸胃与膈肌固定牢固时，不可强行将胸胃牵拉到颈部重新吻合，否则易拉破胸胃固定处，造成术后胸胃瘘的发生，且强行牵拉吻合会增加吻合口张力，致术后并发吻合口瘘、狭窄等并发症。

［1］马顺然，杨绍福，付荗勇.食管癌、贲门癌切除术后机械吻合口出血的防治［J］.肿瘤，2003，23:168.

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