奥沙利铂联合化疗治疗胃癌不良反应的观察和护理

2012-08-15周春梅李正翠方建芬

当代临床医刊 2012年1期

周春梅李正翠方建芬

(安徽省肥东县人民医院内三科 231600)

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率居各类肿瘤首位，每年约有17万人死于胃癌，几乎接近全部恶性肿瘤死亡人数的四分之一，且每年还有2万以上新的病人产生出来。奥沙利铂是临床上使用的第三代铂类抗癌药物，其在体内通过产生烷化结合物作用于DNA，形成链内和链间交联，从而抑制DNA的合成及复制［1］。国内外的临床研究表明奥沙利铂对消化系统恶性肿瘤有明显的疗效，临床上常与氟尿嘧啶联合应用于消化道肿瘤［2］。两者之间无交叉耐药性，联合应用有互补协同作用，但其周围神经毒性、胃肠道反应、血液毒性等副作用也相应的增强，故早期护理干预在整个化疗过程中显得尤为重要。本院自2008年1月－2011年7月，以奥沙利铂联合5－氟尿嘧啶、亚叶酸钙治疗胃癌患者53例，予以早期护理干预，效果满意，现将护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用方便取样的方法，选择2008年1月－2011年7月应用奥沙利铂联合化疗的胃癌患者53例，其中男40例，女13例，年龄31－75岁，中位年龄55岁。肝转移3例，肺转移5例，淋巴结转移15例，经手术治疗40例，kps评分≥70分;所有病例均经组织学或临床学确诊为胃癌。

1.2 化疗方法奥沙利铂130mg/m2加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注(第一天)，亚叶酸钙200mg/m2加入生理盐水中静脉滴注(第1－5天)，5－氟尿嘧啶500mg/m2加入5%葡萄糖中静脉滴注(第1－5天)，静滴时使用避光输液袋及避光输液器。

2 结果

1例晚期胃癌伴肝转移患者于奥沙利铂联合化疗2个疗程后因全身多脏器功能衰竭而死亡。1例晚期胃癌患者于第三个疗程化疗过程中因为严重的胃肠道反应而中断化疗。主要不良反应发生情况:发生恶心、呕吐、食欲下降的有 27例(50.9%)，腹泻 6 例(11.3%)，周围神经感觉病变43 例(81.1%)，口腔炎17 例(32.1%)，静脉炎14例(26.4%)化疗药外渗 2 例(3.8%)，骨髓抑制20 例(37.7%)，发热5 例(9.4%)。

3 护理

3.1 用药前的宣教本组多为晚期胃癌患者，对疾病敏感，心理承受能力差，因此在用药前护理人员要做好宣教工作，向患者说明化疗后可能出现的不良反应，讲清出现的这些反应多是暂时的，待停药后多可恢复正常，同时介绍所采取的措施，让患者有充分的心理准备和应对方法，放心接受化疗，解除心理恐惧和副作用带来的心理压力。化疗过程中，经常与患者交谈，了解其心理感受，并尽量满足其要求，加强营养，注意休息，适当锻炼，劳逸结合，请有经验的患者现身说法，增强患者的治疗信心，鼓励患者战胜疾病的信心，与医务人员密切配合，度过治疗期。

3.2 不良反应的观察和护理

3.2.1 胃肠道反应奥沙利铂和氟尿嘧啶均可引起严重的胃肠道反应，是最常见的早期并发症，由于化疗药物直接刺激胃肠道并激活肠腔中5－HT受体，刺激延髓中枢引起恶心呕吐，严重的恶心呕吐不仅能在短期内导致患者营养缺乏、脱水和电解质失衡，而且还会降低患者对治疗的依从性，使患者拒绝进一步治疗，按照发生的时间可分为预期性、急性和迟发性3大类［3］。本组1例患者因出现严重的恶心呕吐而中断化疗，其他26例出现不同程度恶心呕吐的患者采取了以下护理措施(1)药物治疗:化疗前给予格拉司琼3mg加入生理盐水中或者葡萄糖中静滴。格拉司琼是高强度的5－HT受体拮抗剂，拮抗外周和中枢神经元5－HT受体，从而阻断化疗引起小肠的5HT释放而介导的呕吐反射。(2)饮食指导:根据患者口味给予清淡易消化的食物，如米糊、稀饭、鱼汤、肉汤、果汁等，少量多餐，细嚼慢咽使食物在口腔中充分嚼烂并与唾液充分混合，以代替部分胃的功能，减轻残胃的负担。多食新鲜的蔬菜和水果，但是需要限制含5－HT丰富的食物，如香蕉、核桃、茄子等，减少体内游离5－HT的含量，以免加重恶心呕吐反应。避免过凉、过热、过于油腻辛辣和刺激性的食物，避免过饱。(3)避免环境刺激:保持病室空气清新、流通，避免不良刺激如污物、异味等，当患者呕吐时协助侧卧，头偏向一侧，防止出现误吸。呕吐后协助患者温水漱口，及时清理呕吐物。(4)心理护理:亲切与患者交谈，利用音乐、娱乐和适宜活动等方法分散患者的注意力，减轻恶心呕吐症状。(5)腹泻护理:注意观察大便的次数、性状、量和颜色，严格记录出入量，检测血电解质的变化，发现异常及时处理;避免脱水和电解质紊乱，饮用足够的淡盐水，必要是静脉补充液体;注意保持肛周皮肤的清洁，每次便后及时用温水清洗，避免皮肤受损;给予清淡、少渣、低纤维素饮食，避免辛辣和过于油腻的饮食。本组6例腹泻病人经上述处理均好转，顺利完成化疗任务。

3.2.2 神经系统毒性以末梢神经炎为特征的周围神经病变，为奥沙利铂最常见的毒副反应，表现为四肢麻木、针刺样疼痛、肌肉痉挛，沿输注静脉区域症状尤甚，重者致急性喉痉挛，通常在给药几小时后出现，并多发于遇冷时，主要表现为吞咽和呼吸困难［4］，危及生命。本组患者有43例出现不同程度的周围神经炎，没有发生喉痉挛病例。护理措施(1)化疗期间嘱进食清淡易消化而无刺激性饮食，多饮水(＞3000ml)，介绍奥沙利铂的毒性反应及神经反应的常见症状，如手足口周感觉迟钝、麻木、蚁行感等，使患者重视神经反应的症状，能够及时报告，得到有效处理。(2)化疗期间避免用冷水漱口、洗脸，避免食用冷饮、冷食和吹冷风，避免接触冷的物体(冷水、金属类物品)，穿袜子、戴手套至少3－7天，水果用温水加热后食用，用药后3天内仍需避免寒冷刺激。(3)出现肢体活动或感觉障碍时，应加强护理，给予按摩，进行被动活动，局部用50%GS加维生素B12湿热敷，1次/d，30min/次。(4)用药前应备好气管切开包置于患者床头以便发生喉痉挛时备用。用药过程中密切观察毒性反应，定期做神经系统检查。本组患者经上述处理后症状逐渐缓解。

3.2.3 口腔黏膜炎许多化疗药物可引起口腔局部的炎症反应及血管扩张，造成口腔黏膜炎。此外，化疗药物本身也会抑制表皮细胞的增生和更新，因而导致黏膜萎缩，如不及时治疗，便形成溃疡。口腔黏膜炎会引起口腔疼痛以致无法顺利进食，严重时甚至造成细菌感染，引起败血症。接受一般化疗治疗患者中，45%发生口腔黏膜炎，骨髓移植患者达80%，年轻人比老年人更容易发生口腔黏膜炎［5］。本组应用奥沙利铂联合化疗的患者中有17例发生口腔黏膜炎。护理措施(1)向患者讲解化疗期间保持口腔已生的重要性，以取得患者的配合。(2)禁烟酒，饭前、饭后用生理盐水漱口，睡前及晨起用软毛牙刷刷牙，保持口腔清洁。忌辛辣刺激性和坚硬的食物，以免刺激并损伤口腔黏膜。勿用牙签剔牙，以免划伤口腔黏膜。(3)每日做口腔护理，疼痛剧烈者可酌情使用局麻药止痛，以1%利多卡因含漱。本组患者经上述处理后，口腔黏膜炎1w后好转。

3.2.4 静脉炎本组患者有14例发生静脉炎，表现为从注射部位的静脉开始出现不同程度的发红、肿胀、疼痛、血管变硬呈条索状改变。护理措施:(1)护士要有过硬的穿刺技术，化疗时选择前臂中上段桡侧粗直的血管穿刺，穿刺侧肢体严格制动，防止渗漏。奥沙利铂与生理盐水、碱性溶液(特别是5－FU)配伍禁忌，输注时间大于3小时。输注化疗药物前、中、后需要检查回血，确保针头在血管中。输注两种以上化疗药物中间以及输注完化疗药物后都需要输入生理盐水或者是葡萄糖，以防止配伍禁忌和减少化疗药物对局部血管的刺激。(2)一旦化疗药物外渗，立即停药，尽量回抽，抬高患肢，局部制动，禁忌按摩、挤压局部，定时测量臂围及肿胀范围，了解肿胀消退情况。奥沙利铂外渗者禁忌冷敷(以减少对末梢神经的毒性反应)，用50%GS20ml+维生素B12湿热敷，或者局部用利多卡因+DXM封闭后，再用50%硫酸镁湿热敷。50%硫酸镁溶液湿热敷治疗静脉炎的机理为:其可引起神经肌肉的传导发生阻滞而使周围血管平滑肌松弛、血管扩张，促进外渗局部的血液循环，从而减轻红、肿、热、痛等炎症反应［6］。本组14例发生静脉炎的患者和2例化疗药外渗者经上述处理，2w后基本好转，按时完成化疗。

3.2.5 骨髓抑制本组患者有20例发生不同程度的骨髓抑制，常见有白细胞和血小板减少，多数患者在10－14天降至最低点，3周后恢复正常。护理措施(1)化疗期间为患者创造整洁的环境，重点做好房间空气和地面的消毒，病室通风，保持空气新鲜，定期检测患者血常规，如白细胞＜1×109/L，对患者进行保护性隔离，如条件允许应让患者住单人间，严格限制探视。嘱病人少去公共场所，以预防感染。严密监测体温。(2)当血小板计数＜50×109/L时应注意预防出血，嘱患者慢活动，少活动，减少磕碰，防止身体受挤压或外伤。保持鼻腔口腔清洁，勿用牙线和牙签，勿用力擤鼻或手挖鼻腔。观察有无出血倾向，如牙龈、鼻腔出血、皮肤瘀斑、血尿血便等。(3)保证充足的营养摄入、充足的睡眠及适当的活动，以提高患者的免疫力。加强卫生，保持易感部位如口腔、会阴等处的清洁。经常更换内衣和床单，修剪指甲。遵医嘱给予升白细胞和血小板的药物，必要时输血。

3.2.6 发热本组5例患者在化疗一周左右出现发热，体温37.8－38.9℃。护理措施(1)补充水分和营养:每天饮水不少于3000ml。进食富营养易消化的流质或半流质食物。(2)卧床休息:嘱患者卧床休息，减少活动，减少能量消耗。(3)采用物理降温:温水擦浴和头部降温等。(4)保持皮肤清洁，及时更换汗湿的衣服和床单。注意保持口腔清洁。5例发热患者经上述处理后体温逐渐恢复正常。