食管手术后吻合口瘘原因分析与护理进展

蔡 雷，王 燕

（1.泰州市人民医院护理部;2.泰州职业技术学院医学技术学院，江苏泰州 225300）

食管手术后吻合口瘘原因分析与护理进展

蔡 雷1，王 燕2

（1.泰州市人民医院护理部;2.泰州职业技术学院医学技术学院，江苏泰州 225300）

食管吻合口瘘是食管癌、贲门癌切除或转流术后发生的一种严重并发症，一旦发生，不仅影响手术效果，而且容易危及生命。为了预防其发生、提高术后食管吻合口瘘治愈率，现对其发生原因及护理进展进行综述；强调护理重点在于早期预防、早期发现、早期正确治疗。

食管吻合口瘘；预防；护理

食管吻合口瘘根据发生部位分为胸内食管-胃吻合口瘘和颈部食管-胃吻合口瘘，主要是由于食管-胃吻合线上某点愈合不佳，造成消化系统内容物外漏，统称为食管-胃吻合口瘘。这是食管癌、贲门癌切除或转流术后的一种严重并发症，处理起来较为困难，多数患者因瘘口不能封闭，出现严重营养不良、胸腔和肺部感染，造成全身衰竭而危及生命[1]。近年来随着食管外科手术和围术期处理技术的提高，吻合口瘘的发生率和死亡率均明显降低[2]。其中胸内型吻合口瘘的发生率为3.4%，颈部型吻合口瘘为12.4%-26%[3]。一旦发生该症，不仅严重影响手术的效果，而且增加患者的经济负担，甚至危及生命。而护理质量的好坏与并发症的发生、发展有着密切关系，现对食管吻合口瘘发生的相关原因和护理进展进行综述。

1 食管术后吻合口瘘发生原因

1.1 食管的生理解剖特征 食管上无浆膜层覆盖，且肌纤维呈纵行走向，不耐拉力易发生撕裂；血运为单一分支，缺乏丰富的血管网，游离太长易造成吻合口缺血。另外，胸腔负压极易导致吻合口区膨胀或裂隙增宽，内容物外溢造成局部组织感染，从而发生食管-胃吻合口瘘。

1.2 术中操作不当 由于吻合技术或操作失误发生的吻合口瘘多发生于术后早期3d内。如术中操作粗暴或胃和食管游离不充分、胃食管吻合缘对合不佳、缝合针距过小、缝合疏漏、结扎过紧等使吻合口张力过大或血运不良，均可导致吻合口瘘。一部分患者由于吻合口处癌组织残留也可能导致瘘的发生。另外，术中使用不当消毒剂对吻合口进行冲洗，造成组织细胞损伤，也易诱发吻合口瘘。

1.3 全身营养状况 食管癌患者体质差，长期不能正常进食，术前入量不足，术后营养状况低下，常有营养不良甚至低蛋白血症，特别是老龄患者，机体对手术创伤应激反应差，免疫力低下，都是造成瘘发生的原因之一。采用金属吻合丝线、合并糖尿病、食管贲门梗阻严重、贫血、休克、感染等均可促使或诱发瘘的发生[4]。

1.4 局部因素 手术后吻合口处正常的黏膜屏障功能被破坏，口腔内的细菌进入吻合口周围或者抗生素使用不规范等都可以引起局部组织水肿、感染、糜烂，影响吻合口愈合，易发生吻合口瘘。

1.5 术后处理不当 常见原因有胃肠减压管堵塞，引流不畅，造成胸腔胃过度膨胀，致使吻合口处张力增高，影响吻合口的血运。部分患者由于术后护理不周或患者不配合，导致胃肠减压管过早脱落，而重置胃管会损伤吻合口，胃食管内容物积聚导致吻合口被动牵拉，张力增高而影响愈合[5]。术后过早进食硬食或过量饮食，也可因胃扭转引起幽门梗阻导致胃极度扩张从而出现吻合口瘘。

1.6 精神心理因素 由于患者缺乏相关疾病知识，而且害怕手术，心理上处于紧张焦虑状态，造成神经、内分泌系统功能失调，免疫力受到抑制，从而导致术后恢复慢，易发生吻合口瘘。

2 吻合口瘘的预防与护理进展

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 行食管手术前的患者往往身心均承受着巨大的压力，对手术存在焦虑、紧张、恐惧的心理，护理人员应多关心、体贴患者，耐心、主动地为患者提供服务，谅解患者及家属的烦躁情绪，并制定出相应的护理措施，在建立良好信赖关系的基础上给予患者诚挚的安慰和鼓励，劝慰患者保持心情愉快，保证充足的睡眠，使其情绪稳定；并做好家属的思想工作，消除患者的疑虑，增强其战胜疾病的信心，使患者积极配合治疗和护理，促进康复[6]。

2.1.2 改善患者营养状况，提升机体免疫力 术前全面评估患者的营养状况，特别针对进食困难或不能进食的患者应判断有无酸碱失衡、电解质紊乱或低蛋白血症，必要时遵医嘱给予静脉高营养液，适当输血及补充白蛋白[7]；对能进食者，指导患者合理进食高热量、高蛋白、含丰富维生素的饮食，少量多餐，缓慢进食，以改善术前的营养状况提高自身抵抗力，增强对手术的耐受力。

2.1.3 消化道的减菌准备 正常情形下口腔有多种致病菌，当下咽唾液时食管内亦有多种细菌存在。有文献报道，食管-胃吻合术后吻合口区的环境清洁度与食管和胃的解剖、生理学特点紧密相关，特别是针对食管癌患者的细菌学调查表明，梗阻上方的细菌阳性率高达34.07%。为了减少损伤和污染、减轻水肿，为吻合区创设良好的愈合环境尤为重要。

评估患者日常口腔卫生习惯，有无口腔感染等情况；教会患者正确刷牙的方法，并指导经常使用漱口液漱口，有口腔感染者及早对症处理。

对术前已有食管严重狭窄者，入院后立即常规给予抗生素加胃炎合剂口服，从而减轻癌肿周围组织的局部炎症、水肿；术前禁食1-2d，并进行食管冲洗，避免食物残渣留在食管，影响吻合口的愈合。

2.1.4 呼吸道准备 术前指导患者进行深呼吸和腹式呼吸的训练，指导患者有效咳嗽咳痰等，从而预防肺部并发症的发生。

2.1.5 控制合并症，改善重要脏器功能 控制合并症，遵医嘱予以降血压、降血糖、营养心肌等治疗，改善重要脏器的功能状况。做好术前充分准备，纠正贫血、低蛋白血症、水电解质及酸碱紊乱。如糖尿病患者因血糖过高，对低血糖耐受力差造成切口愈合不良，易致吻合口瘘，术前严格按照制定的食谱进餐，静脉滴注胰岛素，定时监测血糖，术前血糖控制在理想范围(7-9 mmo/L)[8]。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察病情，早期发现异常变化 吻合口瘘一旦发生相当凶险，对患者造成相当大的威胁，护士须早期严密观察患者有无病情改变，特别是术后生命体征是否平稳。若发现胸腔闭式引流液的量增加、色浑浊，患者体温突然升高，应高度怀疑吻合口瘘的发生并及时汇报处理。

胸内食管-胃吻合术后早期即出现急性的呼吸困难应警惕吻合口瘘。如术后2-3d出现急性的呼吸困难，但无液气胸的体征，也无持续体温升高，有或无急骤出现的剧烈胸背部疼痛等该症非典型的特征时，也应考虑吻合口瘘的可能。

而颈部吻合口瘘的主要表现是颈部切口的红、肿、痛较明显，有时可触及波动感或气体，甚至可见脓液从切口流出，如果观察到消化液外漏则可明确该诊断。

2.2.2 加强基础护理，预防并发症 病室要保持安静、舒适、清洁；由于长期不能进食，患者体质较差，应加强呼吸道及口腔护理，防止各种感染因素。可每天进行口腔护理2-3次保持口腔清洁，从而减少口咽部细菌定植及吻合口区感染机会；亦有资料表明，咀嚼口香糖能够刺激迷走神经，使唾液流率显著增加，提高了口腔食物残渣的清除率，预防口腔并发症的发生[9]。另外，嘱患者取半坐卧位，一方面加速唾液在食管内的流动，使其尽可能不进入瘘口；另一方面使胃内容物不易返流入瘘口，促进瘘口愈合。颈部吻合手术的患者术后不宜半坐卧位，应采取平卧或斜坡卧位，头偏向患侧，头部垫枕使颈部呈屈曲位并相对限制左右活动，可改善局部血液循环和减轻吻合口张力[3]。

2.2.3 胸腔闭式引流 护理过程中必须保持胸管引流通畅，若病情允许可抬高床头15-30度角，每30min挤压引流管1次，防止阻塞。观察水柱波动的情况，记录24小时引流液的量和颜色。如突发胸痛不适，气紧，脉速，引流量增加，引流液为脓性混浊液，应考虑有可能发生吻合口瘘的可能，应立即报告医生，及时进行相应处理。另有文献报道，每天用500-1000ml左右的生理盐水、敏感抗生素液体或消毒液反复行胸腔内逆行灌注冲洗，这样可以有效减轻自瘘口流出的消化液对周围组织的刺激，并能有效的控制局部感染促进瘘口愈合[10]。

指导并鼓励患者有效的咳嗽及深呼吸，促使引流液的排出及肺膨胀，同时要教会患者如何带管活动以及应急时的处理方法[11]。待胸腔内感染控制，吞钡后无吻合口瘘再拔除引流管。

颈部吻合口瘘一旦确诊，就应立即拆除缝线，开放部分或全部切口行颈部引流，切忌存在保守治愈的侥幸心理。清洗液可用过氧化氢溶液、生理盐水，清洗必须及时、充分，以减轻局部组织的炎症，减少毒素吸收。换药时若发现有坏死组织应及时清除，纱条填塞不宜过紧，必须保持引流的通畅。在加强换药的同时，联合红外线照射。

2.2.4 胃肠减压 有效胃肠减压可以随时将酸性胃液吸出，以缩短吻合口区在酸性环境中暴露时间，同时亦可减轻胃扩张，降低吻合口张力从而保证了吻合口处的良好血供，有利于吻合口的愈合。因而，术后应妥善固定胃管，密切观察引流液的量、颜色等性质，必要时用无菌生理盐水低压冲洗胃管，确保管道通畅，从而降低吻合口瘘的发生率。

一旦发现吻合口瘘即要禁食，要保持胃肠减压管通畅，妥善固定胃管，防止脱落，详细准确记录24h引流物的性质、量及变化。胃肠减压应保持1周左右，当胃肠功能正常、肠鸣音恢复后才可以拔除胃管，切不可强行用力拔管，以防撕裂吻合口。若胃管脱出不应再盲目插入，以免穿破吻合口，需继续严密观察病情。

2.2.5 营养支持 造成吻合口瘘的原因除了与操作技术、生理特点等有关外，术后患者的营养状况更不能忽视[12]，特别是中晚期瘘，其发生与患者的身体状况紧密相关。对出现食管吻合口瘘的患者，营养支持最好采用TPN和TEN相结合的方法，保持每天总热量在251kJ(60kCal／kg)以上。通常先给予静脉营养，待患者胃肠功能恢复后尽早给予肠内营养。

2.2.5.1 肠外静脉营养 黄忠等研究指出，在食管癌围手术期患者中应用全静脉营养液来提供营养支持，对降低术后并发症的发生率和病死率、改善器官功能效果显著，值得推广[13]。在执行过程中须严格遵守无菌操作原则，由于输液量较多、刺激性也较大，故一般采用深静脉穿刺或PICC置管，严密观察患者生命体征和全身表现。需要警惕的是，胃肠外的营养治疗时间过长，会发生消化道粘膜萎缩以及细菌移位，极少的情况下还会发生插管感染，甚至会导致败血症等。

2.2.5.2 肠内营养 肠内营养符合机体生理状态下的消化吸收功能，能促进瘘口愈合。一般在手术后3d从插入十二指肠降段的鼻胃管或空肠造瘘管注入牛奶、米汤、果汁、菜汤等流质。营养液应选择低脂低糖富含各种维生素的无渣流食，成分由简单到复杂，由低浓度到高浓度，由慢到快，由少到多，采用分次灌注法，保证清洁、新鲜不变质。温度以39℃为宜，速度60-80滴／min，协助患者头高斜坡卧位或坐位，以防反流。管饲期间应密切观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等情况，并给予对症处理；定期复查电解质，有糖尿病者注意监测血糖，根据个体情况及时调整饮食。经上消化道碘油造影检查证实食管吻合口已愈合，才可拔除胃管和营养管，经口进食。

2.2.6 抗感染 吻合口瘘早期患者存在严重的炎症反应时，须应用足够剂量的广谱、高效抗生素，必要时根据药敏试验结果调整抗生素。胸部吻合口瘘者应用抗生素，直到脓胸消失、退热1w以后；如若颈部吻合口瘘，当感染控制后则仅须保持颈部伤口清洗引流即可。

2.2.7 心理护理 研究证明，不良的心理状态可引起生理功能失调，降低人体的免疫力，从而影响疾病的转归及预后。术后发生食管吻合口瘘使患者感到焦虑、恐惧等不良情绪，护理人员首先要加强与患者沟通，讲解疾病的过程以及相应的治疗措施，鼓励患者说出心中感受并实施心理疏导，增强战胜疾病的信念；另外，介绍以往成功的真实病例会激发患者面对生活的信心和与疾病抗争的勇气。

2.2.8 出院指导 文献报道，远期吻合口瘘发生在术后17d，更长时间达37d，其原因常常是在多种因素的基础上，吻合口的组织愈合不良所致[14]。所以，正确合理的出院指导具有非常重要的意义。注意劳逸结合，逐步增加活动量，活动程度以不感劳累为宜；指导患者在恢复正常饮食的过程中，应循序渐进，从流质到半流逐步过渡到软食，注意少量多餐、切忌暴饮暴食，吃饭时细嚼慢咽，避免食用粗糙、坚硬的食物；同时指导患者进餐时可取坐位或半坐位，进餐后半小时内避免平卧，餐后可适当进行活动。为了避免对吻合口的刺激，指导患者戒烟酒，禁食辛辣等刺激性食物，出院后定期检查，及时发现早期症状、早期治疗。

食管癌贲门癌术后吻合口瘘的处理关键是“三早”：早期预防、早期发现、早期正确治疗，而护理人员需应用专科知识及技能，通过对患者病情的严密观察，尽早为医生的干预提供充足依据。一旦发生吻合口瘘，护士应协助医生及时采取有效的胃肠减压，必要时行胸腔闭式引流，并正确选用肠内和／或肠外营养，加强护理从而促进患者的预后。

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Cause Analysisand Nursing Progresson Postoperative Esophagus Anastomosis

CAILei1,WANG Yan2
(1.NursingDepartmentofTaizhouPeople'sHospital2.TaizhouPolytechnicCollege, TaizhouJiangsu225300,China)

Esophagusanastomosis isa serious complication follow ing esophageal cardia cancer resection.Ifhappened,notonly affects the operation effect,and easy to endanger life.To preventits emergenceand improve the cure rate of postoperative esophagusanastomosis,the causesand nursing progresswere reviewed.It'semphasized in nursing that the complication should be early prevented,early detected and early treated.

esophagusana stomosis;prevention;nursing care

R473.78

A

1671-0142（2012）03-0050-04

蔡雷（1960-）,女,江苏泰兴人,主任护师.

（责任编辑 刘 红/杨荔晴）