合并严重外科疾患的冠心病患者PCI术过渡期治疗六例报告

陈 欣 张 峰 杨 泉 孙丽莹 卢成志

合并严重外科疾患的冠心病患者PCI术过渡期治疗六例报告

陈 欣 张 峰 杨 泉 孙丽莹 卢成志

血管成形术,经腔,经皮冠状动脉 冠心病 外科手术 病例报告

随着人口老龄化的加剧，诊治过程中合并患有严重外科疾患需手术治疗又合并严重冠状动脉疾病需经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的患者逐年增多，给抗凝、抗血小板聚集治疗带来了巨大矛盾和风险，在接受抗血小板聚集药物治疗并且接受非心脏外科手术的患者，目前尚少见持续应用抗血小板聚集药物与临时中断抗血小板聚集治疗的临床获益和风险性比较的随机对照试验或前瞻性研究。现将我院自2006年1月—2011年12月共6例相关患者的诊治体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 6例中男5例，女1例，年龄58～74岁。外科手术前行PCI治疗4例，其中胃癌合并急性冠脉综合征1例，肝癌合并急性冠脉综合征2例，拟行外科手术而入院。术前行常规心电图检查示窦性心律，ST-T缺血样改变。住院期间患者频发心绞痛，经药物保守治疗不能缓解，3例均经冠脉CT检查证实患有严重冠脉疾患，转入我科行冠脉造影+ PCI治疗，心脏情况稳定后行外科手术治疗。急性心肌梗死合并肺癌1例，入院后行急诊PCI治疗，后胸片检查发现患者合并肺癌，心肌梗死后1个月心脏情况稳定后行右上肺叶切除术。外科术后行PCI治疗2例。1例为肝移植术后1个月，另1例为卵巢肿瘤切除术后1周发作严重心绞痛，外科情况稳定后行PCI治疗。

1.2 方法 外科手术前行PCI术4例，其血常规、出凝血时间、血生化肝、肾功能检查未见明显异常，相关部位B超、CT及核磁共振检查未见肿瘤转移灶，超声心动检查示房室腔无明显扩大，左室射血分数正常，心功能NYHA分级Ⅰ～Ⅱ级。PCI术前给予氯吡格雷、阿司匹林双联抗血小板聚集药物及胃黏膜保护剂治疗，监测血常规、出凝血时间，若无异常行PCI治疗。其中单支冠脉病变2例，植入金属裸支架2枚，外科手术前5～7d停用阿司匹林及氯吡格雷，过渡期治疗给予低分子肝素皮下注射。双支病变1例，左主干并三支病变1例，分次解决冠脉病变，植入药物洗脱支架，术前7d停用阿司匹林，术前3d停用氯吡格雷，予短效抗血小板聚集药物血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，替代治疗，术后2～7d伤口及引流无明显出血，恢复氯吡格雷75mg及阿司匹林100～ 300mg双联抗血小板聚集治疗。外科术后行PCI 2例，因外科情况相对稳定，PCI术前、术后正常予氯吡格雷及阿司匹林双联抗血小板聚集治疗。

1.3 结果 患者围手术期均无出血及血栓栓塞心脏事件，好转出院。

2 讨论

随着介入手术器材的改进和影像技术的发展，PCI技术的快速发展已使冠心病治疗进入微创时代，药物洗脱支架（DES）的广泛应用在显著降低支架再狭窄的同时，也增加了支架内血栓事件。PCI术后需阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板聚集治疗。

血栓高危者术前停用口服抗血小板聚集治疗，以短效抗血小板聚集制剂替代，术后尽早恢复口服抗血小板聚集治疗[1]。一项关于金属裸支架和药物洗脱支架植入后评估外科手术时间与心脏事件（死亡、心肌梗死、再次血运重建）关系的研究显示外科手术与PCI间隔时间及围手术期心脏事件呈负相关[2]。有研究结果表明，药物洗脱支架植入后1～3年内行外科手术，支架内血栓和围手术期并发症均较低，出血发生率（6%）高于血栓形成率（0.5%）[3]。

恶性肿瘤患者若合并严重冠脉疾患，明显增加麻醉意外及手术风险，患者如无全身其他脏器转移，肝、肾功能正常，出凝血时间未见异常，一般情况及心功能尚可，先解决冠脉病变,患者仍有手术切除肿瘤而存活的机会。但存在PCI术后抗血小板聚集治疗与外科手术出血风险增加的矛盾，如果中断抗血小板聚集治疗会使支架形成血栓的风险显著增加，因此需特别关注血栓与出血的风险。单支冠脉病变者PCI术后外科手术前为减少出血风险停用抗血小板聚集药物，可予以低分子肝素为过渡期治疗，术后逐步恢复加用抗血小板聚集药物。双支、左主干及三支病变，置入多枚药物支架且时间较短者，尽量缩短外科手术术前停用阿司匹林、氯吡格雷时间，过渡期予短效抗血小板聚集药物血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替代治疗。在由于外科手术临时中断阿司匹林、氯吡格雷治疗的患者，术后大约24 h（或次日晨）止血作用比较充分时，恢复应用阿司匹林、氯吡格雷（级别2C），术后外科情况允许时尽早恢复双联抗血小板聚集治疗[4]。

作者单位：300192天津市第一中心医院心内科（陈欣，张峰，杨泉，卢成志），移植肝内科（孙丽莹）

PCI术后需要行外科手术的患者是否需要给予过渡期的抗凝治疗目前未进行充分研究。这类患者过渡期治疗可能包括应用低分子肝素、普通肝素、短效抗血小板聚集药物（血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂），但均需研究其有效性及权衡可能增加术后出血的风险。有研究报道必要时可行血栓弹力图检查以协助判断双联抗血小板聚集药物的使用[5]。

总之，若无威胁生命的严重疾患，不主张在PCI术后近期行外科手术治疗，以免增加出血风险。但若伴有恶性肿瘤等危及生命疾患需尽快手术治疗患者，需具体评估患者冠脉病变程度、心功能情况、相关化验检查、外科手术创伤大小、手术或手术相关的出血风险进行危险分层，权衡围手术期停用抗血小板聚集治疗的时间和过渡期的替代治疗，并尽可能植入金属裸支架，减少血栓性心脏事件或严重出血并发症。

[1]Riddell JW,Chiche L,Plaud B，et al.Coronary stents and noncardi⁃ac surgery[J].Circulation，2007,116（16）:e378-e382.

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[3]Gandhi NK,Abdel-Karim AR,Banerjee S,et al.Frequency and risk of noncardiac surgery after drug-eluting stent implantation[J].Cath⁃eter Cardiovasc Interv，2011,77(7):972-976.

[4]颜红兵，宋莉，李世英，等.临床抗栓药物治疗指南[M].北京:中国环境科学出版社，2010：225-245.

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（2011-10-07收稿 2012-02-27修回）

（本文编辑 魏杰）

10.3969/j.issn.0253-9896.2012.08.034