对超低射血分数患者实施截肢手术的麻醉一例

秦学伟 张 斌 王卓强

1 病例报告

患者 男，81岁。主因糖尿病8年，右足感染1个月，右脚趾发黑3 d，于2011年5月13日入院。患者于1年前因完全性左束支传导阻滞合并心力衰竭安置永久性心脏起搏器。术前查体：患者半卧位，血压（BP）110/74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率（HR）95次/min，心电图示完全性左束支传导阻滞，起搏器心律。超声心动图示：左室内径65 mm，右室左右径52 mm，全心增大，左室整体功能减低，二尖瓣反流（中度），三尖瓣反流（少量），肺动脉压力升高估测值48 mm Hg，主动脉瓣反流（少量），左室射血分数（LVEF）0.23~0.25。头颅CT多发脑缺血灶。胸片示两侧肺纹理增粗、紊乱、模糊；右肺中叶体积缩小，可见片状实变。两侧胸腔可见水样密度影。胸腔（卧位）床旁超声检查：双侧胸腔可见液性暗区，右侧深度约5.0 cm，左侧深度约为6.3 cm。血气分析（鼻导管吸氧2 L/min）：pH 7.42，动脉血氧分压[p（O2）]58 mm Hg，动脉血二氧化碳分压[p（CO2）]42 mm Hg，血氧饱和度（SPO2）0.90。实验室检查：总蛋白54.2 g/L，白蛋白33.2 g/L，K 3.4 mmol/L，Na129 mmol/L，Cl 91 mmol/L，D-二聚体770 μg/L。患者口服螺内酯20 mg，单硝酸异山梨酯40 mg，地高辛0.125 mg每日1次，皮下门冬胰岛素注射液早、中、晚、睡分别6、6、8和12 U。术前诊断:糖尿病足感染，需行右下肢截肢术。因患者合并严重的肺部感染，半卧位，不能下床活动，心功能Ⅳ级，决定选择腰丛-坐骨神经阻滞麻醉。入手术间后建立有效的静脉通路，Allen试验阴性后行左侧桡动脉穿刺监测血压。

麻醉方法：（1）后路腰丛阻滞。以脊突连线与两侧髂嵴最高点连线交点向患侧旁开4 cm，将神经刺激仪（B.Braun公司，德国）电流调至1 mA，频率2 Hz，并与100 mm 22G绝缘针（B.Braun公司，德国）相连。穿刺点垂直皮肤进针，当穿刺针接近腰丛神经时股四头肌收缩或髌骨跳动，调小电流至0.35 mA时仍有相应肌肉收缩，回吸无血即可注入试验剂量5 mL，待无毒性反应后继续缓慢注入质量分数0.33%罗哌卡因30 mL。（2）经典后路坐骨神经阻滞。经股骨大转子和髂后上棘两点作一连线，连线中点向内作一垂直线，在该线5 cm处即为穿刺点。通常进针深度5~8 cm。针尖靠近坐骨神经时可诱出腓肠肌收缩，伴有足跖屈或背屈，调节电流至0.3 mA，回吸无血即可注入质量分数0.33%罗哌卡因20 mL。手术全程行心电图（ECG）、有创动脉血压、SpO2监测。麻醉后患者半卧位30°，术中面罩吸氧。15 min麻醉效果确切后开始手术，手术历时65 min，术中出血50 mL，术中输注复方氯化钠注射液500 mL和白蛋白20 g（0.1 g/mL）。血压波动于116~129/65~71 mm Hg，SpO20.95，生命体征及监测指标平稳，返ICU继续治疗。患者术后18 d痊愈出院。

2 讨论

此患者存在肺部感染、扩张型心肌病以及安装永久性心脏起搏器等因素。椎管麻醉虽然具有作用完善、起效快、血药浓度低等特点，但老年人由于周围血管硬化和植物神经功能减退,血管代偿调节功能降低,极易引起低血压[1]。而此患者LVEF为0.23~0.25，轻微的血液动力学波动都极有可能成为患者致命的打击。若是选择局麻，对于截肢手术，出现镇痛不确切时，容易引起血液动力学的波动，加重心脏负担。若选择全身麻醉，患者术前存在肺部感染，在低流量吸氧的情况下，动脉血氧分压58 mm Hg，气管插管的不良刺激和术后能否拔管是主要的顾虑。

外周神经阻滞是一种操作简便、安全有效、对患者影响小的麻醉方法[2]。与椎管麻醉方式相比具有显著优点：患者意识清楚，配合好，穿刺部位损伤小，血流动力学稳定。成功率高，麻醉效果好，患者恢复快，阻滞范围局限。对机体影响小，术后并发症发生率低，无椎管麻醉后头痛，不需术后禁食，镇痛效果好。罗哌卡因是一种新型局麻药，它具有感觉运动神经分离，毒性低，作用时间长等优点。

本例患者利用神经刺激仪定位下行腰丛-坐骨神经阻滞，提高了阻滞的成功率，既避免了椎管麻醉对呼吸循环的影响，又避免局麻引起的镇痛不全，以及全身麻醉气管插管的不良刺激和术后能否拔管的顾虑，是对此患者较为适宜的一种麻醉选择。

[1]蔡秋萍，徐萍.下肢外周神经区域阻滞用于老年重症患者手术的麻醉处理[J].中国实用医药，2009，4（6）：143-144.

[2]庄心良，曾因明，陈泊銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版，2003：1063-1065.