浅谈全科医师如何管理和干预社区高脂血症

袁宝地

随着社区卫生服务机构标准化改造、建设的不断完善和新医改的相关政策出台，为社区“六位一体”服务功能的更好完成搭建了一个很好的平台，社区全科医师不但要管理好辖区“高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中”四大慢性病，而且还要管理和干预好与这“四大”慢性病息息相关的“高脂血症”患者，以提高社区慢性病规范管理率和达标率，最大限度地减少心脑血管疾病的发生和死亡的危险。一直以来，社区全科医师和患有“四大”慢性病的患者，对于“高脂血症”均不够重视。对此，社区全科医师在管理“四大”慢性病的同时，也应该引起“高脂血症”管理的重视。

1 管理

1.1 全科医师必须出色高效地胜任有效治疗者、服务协调者、居民健康的理财者、健康管理者、医疗保险守门人等职责;具备医疗保健提供、保健方案决策、健康知识传播、社区健康倡导和健康资源管理等能力。

1.2 全科医师是社区卫生服务完成基本医疗和慢性病患者管理质量的主要卫生团队成员，应该充分利用现有的各种医疗资源，检出辖区高脂血症的人群，并进行统计学处理后，纳入常规管理。

1.3 全科医师应转变医学观念和服务模式，以“人的健康为中心”，应与患者进行“一对一”的健康问题沟通，无论“高脂血症”患者有无“四大”慢性病均应纳入社区管理，当然对于患有“四大”慢性病并有“高脂血症”的人群应该纳入重点慢性病规范化管理，根据相关指南，规范管理，治疗达标;对于单纯“高脂血症”的人群，也要进行综合评估和管理。在开始服用降脂药物和非药物干预4～6周时，必须进行治疗后的第一次肾功能、肝功能、肌酸激酶及血脂的复查，以便了解肝、肾功能及降脂药物的治疗情况，如果肝、肾功能正常，高脂血症治疗有效，可纳入一般管理-定期随访、达标、维持。

1.4 全科医师必须要有全科的服务意识和健康管理能力，不断修正和提高“高脂血症”的管理方式，为改变高脂血症的“三低”:低知晓率、低治疗率和低控制率的现象，全科医师有着与专科医师不同的得天独厚的条件和义不容辞的责任。

2 干预

2.1 改变生活方式 戒烟、减肥、进行有规律的运动，勤于用脑，人的大脑只有体重2%，却在消耗人体20%的热量，勤于用脑(尤其是老年人)将有利于减少体内脂肪堆积，有利于降低血脂。

2.2 控制饮食 ①胆固醇偏高的高脂血症患者，应限制胆固醇、饱和脂肪酸含量高的食物，同时，增加不饱和脂肪酸的摄入，用植物油代替猪油;肉类的摄入量要适当;每日不超过一只或少于一只蛋黄;膳食中胆固醇含量不宜超过300 mg/d。少吃后不吃肥肉、奶油和巧克力。②对以甘油三酯增高为主的高脂血症患者，应限制总热量的摄入。控制进食总量，保持体重在标准范围内。③主食应以谷类为主，粗细搭配，多吃新鲜蔬菜、水果和豆制品，适量饮茶，多吃大蒜。

2.3 药物治疗 经过调整饮食和改善生活方式3～6个月，如果血浆胆固醇、甘油三酯、LDL-c水平仍明显异常，或者患者血脂水平很高或伴有冠心病，高血压及危险因素，则应该服用药物进行治疗。目前使用的降血脂药物主要有他汀类、贝特类和中药治疗。他汀类抑制胆固醇合成，主要用于以总胆固醇升高为主。混合型高脂血症，即胆固醇和甘油三酯同时升高;贝特类用于以甘油三酯升高为主。他汀类明显降低血清低密度脂蛋白胆固醇浓度，同时轻中度降低甘油三酯以及轻度升高高密度脂蛋白胆固醇水平，疗效肯定。中成药，如脂必妥、血脂康。据文献报道近年来临床研究证明，许多种中药都具有降低血脂的作用，如草决明、泽泻、何首乌、蒲黄、山楂、大黄、红花、银杏叶、虎杖、月苋草、茵陈、麦芽等。但应根据患者的情况，辩证施治。

2.4 不宜进行降胆固醇治疗的人群 并不是所有的高脂血症患者都可以进行降脂治疗，有下列人群不宜降脂治疗:首先，活动性肝炎的患者不宜使用降胆固醇药物，因为这类降脂药物在肝脏代谢，可加重肝脏的损害。其次，怀孕或哺乳期妇女不宜使用降胆固醇药物，因为动脉粥样硬化是慢性过程，所以妊娠期停用降脂药物对治疗原发性高胆固醇血症的远期效果影响甚少;而且，胆固醇及其生物合成途径的其他产物是胎儿发育的必需成分，包括，类胆固醇和细胞膜的合成。他汀类降脂药物在降低胆固醇生物合成的同时，也减少了胆固醇生物合成通路的其他产物。所以孕妇服用这类降血脂类药物可能有损于胎儿。降血脂药物及其代谢产物是否经人乳分泌，目前还缺乏研究。因此哺乳期妇女不宜服用降脂药物。最后，必须强调，并非所有的冠心病患者都适合进行降低胆固醇的治疗，70岁以上高龄的老年患者，慢性充血性心力衰竭、痴呆、晚期脑血管疾病或活动性恶性肿瘤的患者，都不宜采取降脂治疗。

全科医师要不断学习“四大”慢性病及“高脂血症”的相关指南，在遵循指南的同时，必须注意“个体化的药物与非药物综合干预”，提高患者的依从性和安全性，降低医疗费。要对“健康的四大基石”内涵融会贯通，并且在社区内利用板报等形式向居民宣传，使居民有获得科普健康知识的渠道，提高居民对“高脂血症”与“高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中”等慢性病之间关系的认识，以达到综合干预。