阴囊皮肤鳞状上皮细胞癌并Paget病6例临床及病理特点分析

刘雪军

阴囊部位的Paget病，是一种少见的低度恶性皮肤肿瘤，而Paget病合并鳞癌更是极为少见，有病例可伴有泌尿生殖道或消化道及其他部位的肿瘤。2006年1月至2012年，我院共收治阴茎阴囊Paget病合并鳞癌患者6例。现针对该病的发生、发展、病理及免疫组化进行分析和研究，结合相关的报道与文献资料，探讨Paget病合并鳞癌病变组织的发生、发展、鉴别、临床病理特点及治疗修复方法、效果和预后，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共6例，均为男性，年龄63～78岁，平均70.5岁，发病过程0.5～4年。5例皮损局限于阴囊，1例病变累及阴茎包皮;活检结果示肿瘤并炎症性改变2例，无周围浸润及全身多处转移，其中有2例出现相应侧腹股沟淋巴结肿大。于我科就诊前均有不同程度的阴囊、会阴部皮肤疹痒、红斑脱屑等症状，继之出现大小不等、形状不一的片状色素减退，呈灰白色皮肤病变，个别病例局部有结节状、粗糙隆起。多数逐渐出现局部皮肤略增厚、破溃、渗出、再结痴，可伴有刺鼻臭味，有时呈菜花状，一般情况下界限清晰，周围有色素沉着或脱失。本组6例患者3例合并局部感染，表面附有脓性分泌物，甚至伴局限坏死、周围组织水肿。6例经B超和CT检查均未见盆腔、腹腔淋巴结及其他脏器转移。

1.2 诊断 6例患者无一例首诊于泌尿外科，均于皮肤科诊断为阴囊慢性湿疹或皮炎，经多种外用药物治疗无效，我科会诊后考虑为阴囊Paget病经活检明确诊断，但均同时发现有鳞癌存在。组织病理学特征为:病变表皮内的基底细胞除可见到Paget细胞巢，呈散在或群集，细胞形态大而圆，胞质淡，核大，常见核分裂相，局限于表层，一般不侵犯真皮下结蒂组织[1]。但同时伴有棘细胞样的癌巢，大小不等，形状不一，散布病变各层，可见癌珠存在，有时毛囊和汗腺导管也可见癌细胞浸润。

1.3 治疗方法 手术中根据病变的外型、大小及部位选择合适的术式，必要时根据术中情况选择临近皮肤转移皮瓣或岛状皮瓣[2]:①病变局限于阴囊且直径≤5cm者，切除后可直接拉拢缝合。②病变累及阴茎或睾丸者，可同时切除阴茎皮肤或睾丸，同时设计游离皮瓣。③ 病 变较大切口张力过高者，可做转移皮瓣或减张切口，取皮时注意面积大于皮肤缺损，术毕予以加压包扎以减少渗出、促进皮瓣成活。

本组6例患者均行外科手术治疗，创面感染者，经抗炎换药好转后手术。切除皮片周围标记后送快速病检，发现肿瘤细胞累及切缘者3例，即再次予以局部扩大切除。设计后游离周边阴囊皮肤，利用邻近有利皮瓣修复创面。一例环形累及阴茎根部皮肤，予行阴茎根部皮肤环切术后下拉包皮缝合。腹股沟肿大的淋巴结多为慢性炎症所致，一般无需常规清扫，否则可增加并发症，高度怀疑者行淋巴结穿刺活检[3]，术后有两例患者辅以放疗等处理。

2 结果

2.1 复发与预后 本组6例患者中，病变累及阴茎者1例，累及双侧阴囊3例，位一侧阴囊2例，双侧均未及淋巴结肿大，远处皮肤未见转移病灶，均经术中快速病检及术后常规病理学检查确诊。经长期随访，5例预后良好，暂无复发，1例(16.7%)术后1年出现临近的阴囊皮肤复发，未及腹股沟淋巴结肿大，活检后明确诊断再次手术，目前随访良好。其中切缘阳性者2例，复发1例(50%)，4例切缘阴性者无复发。目前随访无死亡。切口多为Ⅰ期愈合，合并感染一例延期愈合，平均住院日13 d，术后随访1～5年，平均3年。降低术后复发率的关键是术中切除的范围。在快速病检报告后，于标明位置的切缘阳性处继行扩大切除及病检。分析复发的原因如下:①过度保守，切除范围不够。②肿瘤皮下转移。③肿瘤肉眼可视的边界不清导致切除不尽。④肿瘤具有多发、多中心性，有卫星灶存在。⑤合并感染干扰手术切除范围。⑥病检边缘不全、漏检。⑦切除深度未达深筋膜等。

本组有1例患者术中先后2次冰冻切片证实切缘有癌细胞累及，及时扩大切除范围，随访5年未复发。在此特别要提及的是:要和病理科做好沟通，送检标本一定要明确标位，切片取材多点亦善，以此可明显提高阳性率，亦可准确定位未切净部位，以便扩大切除范围，减少复发。目前我们游离植皮技术成熟，主张尽可能扩大切除，已取得良好的效果。

2.2 并发症 主要有两个方面:首先，因阴囊会阴部位皱褶较多，不易清洗，潮湿，易污染，故本病术后最常见、最主要的并发症为切口创面感染、延迟愈合，若切除范围较大，张力较高，术前感染存在、老年患者合并症多免疫力低下，卫生差等则更易感染，均会加剧感染的发生。其次，皮瓣缺血坏死萎缩，大片的皮瓣移植，加压包扎不妥，游离皮片下积液等均会导致上述情况发生。故术前充分抗炎，术中彻底消毒，应用抗生素冲洗，缩短手术时间，术后加强抗炎，定期换药，适当的活血药物应用等均为降低并发症的有力手段。

3 讨论

我国老年男性阴囊皮肤恶性肿瘤的发现、发病率呈迅速增高势态。既往我国皮肤鳞状细胞癌常见，会阴部Paget病并不多见，但两者合并发病甚少，报道者更为少见，组织病理学特征是诊断鳞状上皮细胞癌及Paget病最重要的线索[4]。皮肤鳞状细胞癌常起源于皮肤某些疾患或潜在疾患基础之上如慢性溃疡、皮肤盘状红斑狼疮、日光性角化病、瘢痕等基础之上[5]，它的发生主要和患者的自身免疫状态、年龄、基因缺陷等有关，其他包括射线、光照、化学接触砷、煤焦油等致癌物等有关。本组鳞癌均属男性非暴露外阴生殖器部位，考虑它的发生就是在Paget病变的基础上，长期的慢性刺激下表皮或附属器角质形成细胞的恶性肿瘤[5]。下列情况容易出现误诊:非特异性的临床表现如局部红肿、湿疹或红斑、伴局部皮肤骚痒等，酷似阴囊湿疹或皮炎，其次，由于该病临床上少见，首诊医生或全科医生对其认识不足，往往首先考虑湿疹或皮炎，是造成误诊的另一主要原因;再次，少数患者不遵循医嘱或惧怕手术，耽误就医或拒绝进行活检，也延误了及时诊断，待到病情严重到影响生活时才再次就医，给治疗带来了困难。还有患者拒绝体检，仅限于临床描述，也是造成误诊的原因。因此，泌尿科医师应提高警惕，加强对Paget病及皮肤鳞癌的认知，凡有上述症状经积极治疗仍迁延不愈者，应考虑到Paget病可能及有无癌变，要及时多点活检以助诊断。

总之，阴囊皮肤鳞状上皮细胞癌并Paget病临床甚为少见，临床医师在日常诊疗工作中应提高对Paget病的认识，使患者得到早期诊断和治疗以减少鳞癌的发生。病变处阴囊皮肤的早期广泛切除及创面修复重建是治疗过程中的关键。对大面积皮损，游离植皮方法简单。术后一旦发现病变复发，尽快再次手术治疗，并辅以适当的放疗，绝大多数患者均可获得良好预后。

[1]方先勇，朱立强，江涛.细胞学检查诊断阴囊Paget病的临床应用.徐州医学院学报，2009，29(1):62．

[2]Maruyama S，Ueda K.Scrotal skin replacement for extramammary Paget's disease-a technique.Br J Plast Surg，2005，58:94-96．

[3]栾志敏，刘伟光，高义胜，等.阴囊Paget病6例报告.中国男科学杂志，2011，25(4):55．

[4]罗燕，孔今城.阴囊Paget病100例临床组织病理分析.中华皮肤科杂志，2008，41(10):642-643．

[5]董慧婷，张永红，杨蕾，等.皮肤鳞状细胞癌300例临床及病理回顾分析.中国皮肤性病学杂志，2011，25(4):275-277．