肠扭转27例临床诊治分析

汪良芝 陈明

肠扭转是一种严重的肠梗阻，发病急，变化快，常可在短时间内发生肠绞窄坏死，易发生休克，死亡率较高，为15%～40%[1]。肠扭转早期缺乏特异症状、体征，诊断困难，常被误诊或漏诊而延误治疗。因此，早期正确诊断，及时治疗，对患者预后有重大作用。2008年1月至2011年10月期间常州市第一人民医院收治肠扭转患者27例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组27例患者，男20例，女7例，年龄18～84岁，平均58.7岁。50岁以上者20例，占78.9%;发病至入院时间1h～2月，平均42h。其中3例有慢性便秘史，7例患者分别有胃癌、贲门癌和阑尾手术史，1例患者有肠扭转病史，2年后复发手术。

1.2 临床表现 27例患者中，25例患者出现进行性腹痛伴腹胀，阵发性加剧，2例腹泻，1例出现鲜血便，呕吐者11例，停止排便、排气10例。18例患者不同程度的腹部膨隆，其中4例可扪及肿块或肠袢者;25例出现不同程度腹部压痛，反跳痛阳性者10例，移动性浊音阳性6例。

1.3 实验室及器械检查 白细胞计数升高13例，19例腹部立位平片检查发现肠梗阻9例，1例经钡灌肠检查显示乙状结肠“鸟嘴征”狭窄，B超检查发现12例腹腔积液，2例腹腔穿刺中抽出暗红色血性液。21例行腹部CT+CTA检查，15例得到确诊。

1.4 治疗方法 患者入院后予胃肠减压、抑制肠液分泌、改善循环、预防感染等内科非手术措施，内科保守治疗成功3例，1例死亡，23例行剖腹手术，其中1例妇科拟诊异位妊娠，手术时发现肠粘连导致肠扭转。

2 结果

2.1 腹部CT+CTA检查结果 21例行腹部CT+CTA检查，1例患者CT未见异常，2例仅诊断肠梗阻，1例误诊为急性胰腺炎，2例考虑腹部包块;18例患者CT发现腹腔积液，20例发现有肠袢内积液积气、周围肠管内见液气平面;l5例CT初次确诊肠扭转，诊断准确率71.4%(15/21)，其中CT表现肠系膜血管扭曲3例、漩涡征5例，肠管鸟嘴征1例、C形征11例、靶环征9例。

2.2 手术情况 23例患者手术所见:①扭转原因:7例患者曾行腹部手术，术后以粘连束带为轴扭转引起小肠内疝、肠扭转;6例因乙状结肠冗长导致乙状结肠扭转;3例因便秘发生乙状结肠扭转;2例因小肠憩室引起;1例因先天性十二指肠旋转不良;1例因P-J息肉引起;1例因阑尾粘液性囊腺瘤癌变引起;1例因肠系膜良性肿瘤导致小肠扭转，1例单纯肠粘连导致肠粘连。②扭转方向及程度:顺时针旋转者18例，占78.3%，逆时针旋转者5例。旋转程度在180°～720°。③扭转肠袢血运改变:手术中发现肠壁不同程度呈暗紫色或发黑及扩张，部分患者可见暗红色腹腔积液，最多1200ml。

手术方式:6例行肠粘连松解术、肠扭转复位术，1例行系膜折叠术、肠扭转复位术，10例行小肠切除术，6例行乙状结肠切除、缩短术。

2.3 病情转归 27例患者中26例好转，占96.3%，其中3例内科保守治疗后病情好转，23例手术后病情治愈，1例因多脏器功能衰竭自动出院后死亡，病死率为3.85%。治愈26例患者住院时间12～23 d，患者随诊2月至3年，病情无复发。

3 讨论

肠扭转是指一段肠襻沿着其系膜的长轴旋转而造成肠梗阻，发病急，变化快，常可在短时间内发生肠绞窄，坏死，易发生休克，死亡率较高。

肠扭转的发生由多种原因引起[2]。解剖因素包括肠先天旋转不良，肠系膜过长，如出现剧烈运动和重体力劳动、饱餐、大便秘结、肠腔内有蛔虫、小肠肿瘤等诱发因素时易发生肠扭转，腹部术后肠粘连也易导致肠扭转。肠扭转多发于小肠、乙状结肠。本组资料中，7例患者曾行腹部手术，术后肠粘连引起小肠内疝、肠扭转，为小肠扭转常见原因;6例因乙状结肠冗长导致乙状结肠扭转，是结肠扭转常见原因;3例因便秘发生乙状结肠扭转;少见的原因有小肠憩室、先天性十二指肠旋转不良、肠息肉、阑尾粘液性囊腺瘤癌变、肠系膜良性肿瘤等。

小肠扭转可发生于任何年龄，本组年龄18～84岁，平均58.7岁，50岁以上者20例，占78.9%，肠粘连易发生在年龄偏大的患者;发病至入院时间1h～2月，平均42h，病情轻重与发病时间无关，1例患者发病6h，肠扭转缺血坏死，出现多脏器功能衰竭而死亡，另1例患者因腹部胀痛一月诊断为肠扭转保守治疗病情好转。

肠扭转在临床上表现为急性机械性肠梗阻，腹痛剧烈，多位于脐周或者小腹，为持续性腹痛而阵发性加剧，部分患者伴有腹胀、呕吐、肛门停止排便、排气，腹泻便血少见。病情严重者可出现腹膜刺激征。由于早期临床表现不典型，易误诊和漏诊。有1例26岁女性初诊为异位妊娠行剖腹探查才确诊为回肠扭转坏死伴血性腹腔积液，1例误诊为急性胰腺炎，2例患者仅诊断为肠梗阻保守治疗，病情恶化后，行剖腹探查才明确小肠扭转。

血常规检查白细胞不同程度地升高。B超检查可发现腹腔积液，腹腔积液常提示病变肠袢发生血运障碍，积液量的多少可间接反映病变肠管缺血程度，如果腹腔穿刺抽出暗红色血性液，往往提示肠扭转坏死，是患者病情严重的依据。本组B超发现腹腔积液患者术中均见肠管缺血、坏死。腹部平片检查可发现肠梗阻，本组19例腹部平片检查发现肠梗阻9例，因此腹部平片检查对肠扭转的早期诊断价值不高。典型者在腹部平片上可见到一极度扩张的倒U型肠襻，肠皱襞消失。本组患者中1例经钡灌肠检查显示乙状结肠“鸟嘴征”狭窄，提示乙状结肠扭转患者可行钡灌肠诊断。

腹部平扫或增强CT是肠扭转的首选检查方法，诊断准确率可达80%[3，4]。本组 CT诊断率为71.4%，可能与放射科医师对该病认识不够，部分病例仅满足于肠梗阻的诊断。腹部CT增强扫描可对肠扭转做出定位、定性诊断。腹部CT直接征象有:C形征、肠系膜血管扭曲征、鸟嘴征、漩涡征，可直接显示肠梗阻的部位及范围;间接征象有:扭转肠袢内积液积气、周围肠管内见液气平面、腹腔积液，可提示肠梗阻的存在。腹部CT增强扫描可以显示缺血肠壁的强化减低或强化延迟，对伴有血运障碍的绞窄性肠梗阻的诊断帮助极大。本组21例患者行腹部CT检查，15例确诊，诊断率为71.4%，分别表现为肠系膜血管扭曲、漩涡征，肠管鸟嘴征、C形征、靶环征，腹腔积液。10例腹部平片诊断为肠梗阻，及时行CT检查后拟诊为小肠扭转，经手术治疗效果满意。因此对肠梗阻原因不明患者，应及时腹部CT检查。

对于肠扭转的治疗，有学者提出对肠扭转患者可以行肠镜下肠复位[5]和腹腔镜治疗[6]。非手术治疗只适用于某些症状、体征轻，明确无肠坏死的乙状结肠扭转。肠扭转经内科治疗后，如出现腹膜刺激征或者B超、CT发现腹腔积液，应急诊手术探查，可以对诊断不明者明确诊断、及时治疗。本组23例患者行手术治疗，及时明确了肠扭转的病因、肠管是否坏死，分别予以不同手术方式:单纯肠粘连松解术、肠扭转复位术、小肠切除术、系膜折叠术、乙状结肠缩短术，取得良好效果。本组病例中有1例先天性十二指肠旋转不良患者，2年前诊断肠扭转保守治疗好转出院，2年后复发行手术治疗。4例患者保守治疗好转，近期随访病情稳定，但复发可能性极大。对于确诊为肠扭转的患者，应积极剖腹手术，防止以后病情复发加重。

综上所述，肠扭转早期缺乏特异症状及体征，常被简单诊断为肠梗阻或误诊为其他疾病，当出现明显腹膜炎体征、腹腔积液时，扭转肠管常已缺血、坏死。应在腹膜刺激征、移动性浊音、肠鸣音消失等肠坏死征象出现以前或伴有三项绞窄性肠梗阻征象(包括症状体征、腹部平片、白细胞计数)以前明确诊断[7]。及时行腹部CT检查明确有无肠扭转。临床怀疑肠缺血坏死时，应及早剖腹探查手术，提高抢救成功率。

[1]李银业，李宜杰，窦斌，等.肠扭转的CT诊断.医学影像学杂志，2008，18(1):34-36．

[2]徐隽，陈光文，宋彬，等.肠扭转的多排螺旋CT表现特征探讨.中国普外基础与临床杂志，2009，16(8):672-676．

[3]Emanuwa OF，Ayantunde AA，Davies TW.Mid gut malrotation first presenting as acute bowel obstruction in adulthood:a case report and literature review.World Journal of Emergency Surgery，2011，6(1):22-28．

[4]Moldrem AW，Papaconstantinou H，Broker H，et al.Late presentation of intestinal malrotation:an argument for elective repair.World J Surg，2008，32:1426-1431．

[5]俞益生，张喜梅，鲁顺明.结肠扭转内镜复位26例临床诊治分析.中华普通外科学文献(电子版)，2011，5(2):40-41．

[6]Sadot E，Greenstein AG，Zisman SR.Laparoscopic Approach for metachronous cecal and sigmoid volvulus.Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons，2010，14:561-565．

[7]胡永岐，张波.小肠扭转早期诊治体会.宁夏医学杂志，2007，29(12):1107．