手术治疗尺神经肘管、腕尺管卡压综合征5例体会

张金东 张忠波 江海伦 梁春林

本院2006年1月2012年1月共收治尺神经双卡综合征5例，均采用手术治疗，取得了很好的效果。现将治疗体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组双卡综合征5例。均为男性，年龄分别为68岁、65岁、56岁、52岁、48岁。左侧4例，右侧1例。重体力劳动者3例;均无明显外伤史;肘关节畸形者3例;腕部均无畸形。

1.2 临床表现 以环小指麻木及手部内在肌萎缩为主述及主要临床表现，手背皮肤麻木较掌侧轻，肘部局部疼痛，TINEL征(+)。3例肘关节伸直20°～40°，在相对伸直位时，其外翻的角度大于正常。GUYON管TINEL征(+)。手背部及小鱼际肌萎缩明显，有2例形成爪形手畸形;夹纸试验(-)，FROMENT试验(-)。辅助检查:肘关节X线检查3例骨性关节炎关节改变，2例未见骨性改变;腕关节X线检查均未见改变。肌电图检查示尺神经神经源性损害。

1.3 治疗方法 做好充分的术前准备，臂从麻醉，上臂用止血带，将上肢外展外旋并保持肘部于伸直位，切口取于肱骨内上髁前1 cm点为中心的肘前内侧弧形切口，长8～15 cm。切开皮肤后，先在皮下小心寻找前臂内侧皮神经的分支，一般有1～3个分支由神经分出，斜形经过切口，应注意保护好，然后在髁后沟内找到尺神经。首先检查局部有无异常，其中因肘部畸形髁部磨擦致尺神经瘢痕3例，肘管支持带增厚压迫尺神经1例，屈肘时尺神经半脱位1例。向近端切开肱三头肌内侧头和内侧肌间隔之间的筋膜直至肘上8 cm，如存在Struthers弓则将其切断。分离尺神经及伴行的尺侧上副动脉，向远端切开肘管和部分尺侧腕屈肌肌束，显露并游离尺神经。为便于神经前置，切断神经的关节支，但必须保护尺侧腕屈肌肌支，1例进行了干支分离。3例尺神经有瘢痕者，给予神经外膜切开和神经内松解。充分游离切口前方的皮瓣，1例行皮下前置，4例行旋前肌肌内前置。其中行肌内前置者神经周围用大清生物膜保护，起防止粘连和止血作用。放引流条后缝合切口。手腕部切口在离大鱼际肌纹尺侧6～7 mm处呈“Z”字形经过腕部向近端延伸。在腕部近侧尺侧腕屈肌下找到尺神经，向远端分离。切开腕掌侧韧带后即打开了Guyon管，确定尺神经深支和浅支，见动脉畸形压迫深支1例，静脉窦较大压迫深支1例，腕掌侧韧带增厚压迫尺神经3例。给于神经松解，因血管压迫者于显微镜下用8-0无创伤线缝合血管外膜及神经外膜悬吊两侧使之分离以解除压迫。放引流条后缝合切口。

2 结果

5例术后第二天手部麻木症状就有好转，以环指更为明显。随访2～4年，按手功能评定标准中低位尺神经功能评定方法，本组优4例，良1例。皮肤感觉均恢复，手指活动恢复良好，骨间肌萎缩恢复不良。其中68岁的患者骨间肌未恢复，但能使用筷子，非常满意。

3 讨论

3.1 尺神经于肘管及腕尺管双卡的诊断 尺神经双卡综合征病例较少，其诊断常易与单纯肘管综合征混淆或漏诊。相互间的鉴别须借助电生理检查[1]。而电生理检查在基层医院受到限制，肌电图检查虽有助于诊断尺神经卡压的诊断，但不能明确定位。本组病例手内肌萎缩明显，同时又有手背的感觉减退，有2例环小指屈肌深肌的肌力减退，另3例不明显。手术证实尺神经在肘管及GUYON管处均有受压，如单纯松解肘管效果肯定不理想。我们认为尺神经于肘管及腕尺管双卡的诊断需注意以下几点:①检查肘管及GUYON管处有无压迫尺神经的因素存在，如畸形、瘢痕、肿块等。②观察手内肌肉萎缩情况与皮肤感觉减退及环小指屈肌深肌的肌力减弱的关系。以手内肌肉萎缩为重、为早则以腕断为尺管尺神经卡压为主;以手内肌肉萎缩为重、为早，同时有手背皮肤感觉减退或环小指屈肌深肌的肌力减弱就应诊断为尺神经于肘管及腕尺管双卡;环小指屈肌深肌的肌力减弱为早、为重则以肘管处尺神经卡压为主，或者为单纯肘管处尺神经卡压。③病情发展的快慢程度，神经一处受压发展通常较双处卡压为慢。④在诊断腕尺管综合征时要排除合并有肘管综合征的存在，肘管综合征的发病率远较腕尺管综合征的发病率高。应根据手内肌肉萎缩情况与皮肤感觉减退及环小指屈肌深肌的肌力减弱等之间的关系做出正确的诊断。⑤临床医师应有肘管、尺管双重卡压尺神经的意识，仔细检查、明确诊断、以防遗漏，导致术后效果不佳。

3.2 尺神经肘管及腕尺管双卡综合征的发病原因 任何破坏肘管结构，压迫、牵拉或摩擦神经的因素均可引起肘管综合征。常见于肘部外伤、肘部骨关节病、尺神经滑脱、尺侧腕屈肌肱骨头和尺骨头间的纤维弓压迫、肘管内占位性病变及先天性异常等其他因素。引起腕尺管综合征的常见原因为职业性慢性钝性创伤，豌豆骨、豆钩骨或第四、五掌骨基地骨折、腕掌关节脱位、下尺桡关节退行性关节炎均可直接压迫神经或出血、纤维化，或使尺管扭曲而压迫神经。尺管内占位性病变、先天性组织异常或临近组织疾病如掌腱膜挛缩等均可导致腕尺管综合征。我们这组病例中肘关节畸形引起尺神经损伤3例，肘管处尺神经滑脱1例，肘管内纤维弓压迫1例。腕管因长期磨损致腕掌侧韧带增厚压迫尺神经3例，动脉畸形压迫深支1例，静脉窦较大压迫深支1例。特别是静脉窦较大压迫深支者未见有报道，给予无创缝合线缝合神经外膜使与静脉分离后症状消失。后两例与三叉神经疼痛的原因相似。

3.3 治疗体会 对于诊断明确、症状重、伴肌肉萎缩者应积极手术治疗行尺神经松解术[2]。本组5例患者均采用手术治疗，均用臂丛麻醉，全部病例切开髁上沟和肘管增厚的纤维结缔组织，以及紧张的屈肌腱膜部分将尺神经游离后前置，置于皮下者1例、肌肉内者1例、肌下者3例。腕尺管亦行切开寻找原因，松解尺神经深、浅支。特别是腕尺管处无明显神经卡压原因的应探查血管因素，我们未行血管病变处切除行血管吻合，而采用将神经牵拉移位的方式，通过临床观察效果良好。我们认为此方法简单、创伤小，可避免因血管吻合所带来的不良后果如血管栓塞、血管外膜增生再次压迫神经或GUYON管内出血引起的神经粘连。但长期效果需待观察。

[1]陈德松，曹光富.周围神经卡压性疾病.上海:医科大学出版社，1999:139.

[2]陈朝辉，赵西灿.肘尺管综合征显微手术治疗17例分析.中国实用神经疾病杂志，2009，12:80.