JAK2V617F基因突变在骨髓增生性疾病中检测的临床意义

刘蕴华 徐征

慢性骨髓增殖性疾病(MPD)是一组以一系或多系髓系细胞增殖为主要特征的克隆性造血干细胞疾病。以慢性粒细胞白血病(CML)、真性红细胞增多症(PV)、原发性血小板增多症(ET)及特发性骨髓纤维化(MF)最常见。病因仍然不十分清楚，除慢性粒细胞性白血病(CML)具有特征性的Ph染色体和BCR/ABL融合基因以外，其余均缺乏特征性分子诊断标志。2005年几个研究小组［1-3］分别报道，在BCR/ABL阴性骨髓增生性疾病(MPD)患者中存在JAK2基因的点突变-JAK2V617F，这一基因突变的发现和研究改变了MPD的分类和诊断，WHO 2008年修订的 MPD诊断标准中已把JAK2V617F突变列为首选检测项目，有无 JAK2突变成为MPD主要的诊断指标［4］。我们对我院25例MPD患者进行JAK2V617F检测，并初步探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月1日至2011年10月30日在本院血液科拟诊的骨髓增殖性疾病(MPD)患者25例为研究组，其中男12例，女13例，中位年龄58岁(36～87岁)。经骨髓细胞形态学、组织化学、骨髓病理、染色体、BCR/ABL融合基因等检查确诊，符合WHO 2008年修订的MPD诊断标准［4］:真性红细胞增多症(PV)13例，原发性血小板增多症(ET)12例。15例对照组为缺铁性贫血继发血小板增多5例(补铁治疗后血小板恢复正常)，慢性粒细胞性白血病5例、急性白血病5例包括急性淋巴细胞白血病2例、急性髓系白血病M2a 2例、M4 1例。

1.2 标本采集 抽取患者骨髓2～3 ml或外周血3～5 ml，EDTA抗凝，2℃～8℃冷藏运输，24 h内送广州金域进行检测。

1.3 检测方法

1.3.1 JAK2V617F定性检测 应用等位基因特异性聚合酶链反应(AS-PCR)进行JAK2基因突变定性检测。从送检样本中提取基因组DNA，采取等位基因特异性PCR扩增，经琼脂糖凝胶电泳，通过扩增片段大小的不同来判断基因状态。

1.3.2 JAK2 exon12＆13突变检测 JAK2V617F阴性的患者，加测JAK2 exon12＆13。从送检样本中提取基因组DNA，通过特异引物扩增JAK2基因外显子12＆13，扩增PCR产物采用Sanger测序法进行双向测序，将测序所得的序列与NCBI参考序列进行对比，分析JAK2基因的基因状态。

2 结果

25例MPD患者中JAK2V617F基因突变率为72%，其中真性红细胞增多症(PV)患者阳性率为92.3%(12/13)，其中1例JAK2V617F突变阴性患者检测JAK2 exon12＆13亦为阴性，结合骨髓细胞学和骨髓活检符合PV，按照PV治疗有效。原发性血小板增多症(ET)阳性率为50%(6/12)，其中6例JAK2阴性患者检测JAK2 exon12＆13均为阴性，结合骨髓细胞学及骨髓病理均符合ET，按ET治疗有效。5例缺铁性贫血继发血小板增多患者、5例急性白血病和5例慢性髓系白血病患者JAK2V617F均阴性。2例PV患者以脑血栓起病，1例出现心肌梗死，1例PV鼻出血不止。3例ET出现脑血栓，2例ET患者反复上消化道出血伴脾肿大，被误诊为肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂，分别在我院和外院施行了脾切除及喷门周围血管离断术，1例ET患者反复出现右臀部血肿。余13例MPD患者未发生出血/血栓事件。

3 讨论

真性红细胞增多症(PV)、原发性血小板增多症(ET)和特发性骨髓纤维化(MF)是临床上经典的慢性骨髓增殖性疾病(MPD)。JAK2V617F突变在PV、ET、MF中发生率不同，分别为 65%～97%、23%～57% 和 35%～57%［5］。2008年WHO修订MPD诊断标准也是依据多数MPD患者都具有JAK2突变，主要是JAK2V617F，还有极少数JAK2 exon 12＆13突变。仅检测JAK2V617F突变不能单独用来区别不同类型的MPD，还要结合骨髓细胞学及骨髓组织病理学依据进行诊断PV、ET、MF，并且要排除反应性红细胞增多症、继发性血小板增多症及骨髓纤维化。本组研究亦验证了JAK2V617F突变对PV诊断意义最大，PV患者几乎都有突变，仅1例JAK2V617F突变阴性患者，结合骨髓病理依据符合PV，按PV治疗有效。ET中JAK2VV617F突变率为50%，与文献相吻合［5］。本组研究中，对 JAK2V617F突变阴性的 PV、ET患者加测JAK2 exon 12＆13突变均为阴性，测序法检测灵敏度为20%左右，不排除存在假阴性的可能。还有可能存在其他基因突变，如MPLW515L/K突变。对照组5例缺铁性贫血反应性血小板增高、5例急性白血病和5例慢性粒细胞白血病JAK2V617F突变检测均阴性。本研究表明，JAK2V617F突变MPD发生率较高，而在急性白血病、慢性粒细胞白血病和其他血液病中未见。这将有助于BCR/ABL阴性的MPD与其他血液病的鉴别诊断。

血栓和出血以及向白血病转化是MPD死亡的主要因素。约有12%～39%的PV和11%～25%的ET以血栓事件起病，1.7%～20%的PV和3.6%～37%的ET以出血起病［6］。本组13例PV患者中3例以血栓事件起病，占23.07%，1例以出血事件起病占7.69%，12例ET患者中3例以血栓起病，3例以出血起病，各占25%，与报道吻合［6］。2例ET患者以反复上消化道出血起病，伴脾大，被误诊为肝硬化并食道胃底静脉破裂出血，分别在我院或外院进行了脾切除及喷门周围血管离断术。脾切除可能使原发性血小板增多症患者病情恶化，故属禁忌［7］。在我院做脾切除手术患者血小板的变化分别为:术前423～456×109/L，术后第3天1275×109/L，术后第7天2625×109/L，术后第8天出院，术后第14天血小板为2740×109/L，并且因上消化道再次出血而急诊入住消化科，后经会诊转入血液科，经过骨髓细胞形态学、骨髓组织病理学、BCR/ABL融合基因及JAK2V617F突变检测，确诊为ET，应用羟基脲治疗有效。

国内诊断标准［8］PV(B法):血红蛋白 男＞200 g/L，女＞190 g/L，ET:血小板 ＞1000×109/L，作为诊断标准有些过高，使得MPD患者确诊过晚，血栓/出血事件发生风险增加。因此，血红蛋白男性＞185 g/L、女性＞165 g/L，或 血小板＞450×109/L，且渐进性升高者，把JAK2V617F突变作为PV、ET的重要检测项目及主要诊断指标，有助于提高MPD患者早期诊断率，降低误诊率。

综上所述，JAK2V617F基因突变检测有助于BCR/AB L阴性的MPD的诊断，使MPD能够早期发现和早期治疗，预防和减少血栓或出血事件发生。值得临床推广应用。

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