我院2011年1～9月门急诊患者使用抗菌药物合理性分析

吴淑娟

我院2011年1～9月门急诊患者使用抗菌药物合理性分析

吴淑娟

目的分析门急诊抗菌药物使用合理性，提高抗菌药物的疗效，降低不良反应，减少其耐药性。方法随机抽取我院2011年1～9月份处方3720张，抗菌药物处方952张，点评抗菌药物使用合理性。结果门急诊使用抗菌药物不合理处方342张，占抗菌药物总处方的25.6%。不合理问题主要有:无指征用药、选择抗菌药物不适宜、使用频次不合理、用法用量不适宜(单剂量不足或超量)、联合用药不合理、越级使用抗菌药物等。结论通过处方专项点评，并实施适宜的干预，使抗菌药使用更趋合理性。

分析抗菌药物;使用合理性;处方质量;减缓耐药

抗菌药物不同于普通药物，滥用和过度使用，都会出现耐药性，而且耐药性是不断发展的，对一种药物耐药的同时也可以对其他抗菌药物耐药;耐药性一旦出现，消失较慢，耐药性可以传播，规范抗菌药物的使用迫在眉睫。为提高抗菌药物用药合理性，保障患者用药安全，提高我院抗菌药物处方质量，我院2009年对抗菌药物处方实施了专项点评。现将点评我院2011年度1～9份抗菌药物不合理处方分析如下。

1 资料与方法

随机抽取我院门诊1～9月份处方，每月抽取2天的处方，共计3720张，依据卫生部颁发《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38号文件)、药品说明书、《中国国家处方集》等进行点评，对抗菌药物处方中不合理的情况进行统计分类。

2 点评结果与分析

抽取9月份3720张处方中，抗菌药物处方占952张，使用率为25.6%，其中不合理的抗菌药物处方342张，占总抗菌药物处方的35.9%。其中，无指征用药59张，占不合理用抗菌药物处方的17.3%，选用抗菌药物不适宜的处方有107张，(包括违反(卫办医政发［2009］38号文件)的处方40张，占不合理处方的11.7%)，占不合理处方总数的31.2%，单剂量使用不合理处方有49张，占不合理处方的14.3%，使用频次不合理的有52张，占不合理处方的15.2%，联合用药不合理处方29张，占不合理总处方的8.5%，越级使用抗菌药物处方46张，占总不合理处方的13.5%。具体不合理情况分析总结如下。

2.1 无指征用抗菌药物 门诊患者:诊断胃痉挛 用药:依替米星50 mg*4支，200 mg/次1次/d静脉滴注。分析;诊断为胃痉挛，此种疾病多种原因引起，并非完全细菌感染引起，若确系由细菌感染引起，诊断应明确标注急性胃肠炎等感染诊断方可用药，按此诊断用药属无感染用抗菌药。另外用抗菌药的还有以下处方诊断:腹痛待查、发热待查、疣、湿疹、腰痛、胆结石、肾结石、泌尿系结石、尿石症等，根据《抗菌药物临床应用指导原则》以上诊断用药均为无指征用抗菌药。

2.2 选用抗菌药不适宜处方 此类处方所占比例较大，根据我院处方点评结果存在如下几种情况。

2.2.1 违反《抗菌药物临床应用指导原则》选用抗菌药 门诊患者:诊断上呼吸道感染用药头孢哌酮舒巴坦1.5 g，2次/d静脉滴注。分析:引起上呼吸道感染的病原体70% ～80%左右为病毒感染，少数患者为细菌感染或在病毒感染的基础继发细菌感染，且其主要致病菌为感嗜血杆菌和溶血性链球菌［1］，首选青霉素类，第一、第二代头孢菌素对此类细菌亦敏感。而第三代头孢菌素对阴性杆菌更敏感，用以治疗上呼吸道感染显然不适宜。

2.2.2 违反(卫办医政发［2009］38号文件)文件规定 门诊患者:诊断盆腔炎用药:左氧氟沙星100 ml 1次/d静脉滴注。分析:(卫办医政发［2009］38号文件)文件指出，氟喹诺类药物用于经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。并且指出严格控制氟喹酮类作为外科围手术期预防用药。而医师处方中，宫颈术后、手外伤、头外伤、上呼吸道感染等均选用氟喹诺酮类如左氧氟沙星注射剂。发此文件的目的是因氟喹诺类药物抗菌谱广，滥用此类药物会加速细菌耐药性的产生，为人类带来安全隐患，文件规定严格控制此类药物的适应证。

2.2.3 没有考虑患者特殊生理情况而选用肾毒性较大的抗菌药。门诊患者:男，年龄70岁，诊断患支气管炎，医师处方依替米星0.2 g，1次/d静脉滴注，疗程4 d。根据《抗菌药物临床应用指导原则》70岁的老年患者，肾功能减弱，应首先选用肾毒性较小的β-内酰胺类抗菌药，针对下呼吸道感染可选肾毒性小的第三代头孢菌素及广谱青霉素类。如头孢曲松、美洛西林等。处方医师没有考虑到老年患者的特殊生理情况，选药物不适宜。其次，使用剂量也没有考虑老年患者特殊的生理情况而做减量使用，老年人用量应为正常量的1/3～3/4［2］。

2.3 用法用量不适宜

2.3.1 单剂量不合理 门诊患者，其诊断为十二指肠球部溃疡合并出血，用药:雷贝拉唑口服20 mg/d，克拉霉素胶囊2次/d，0.25 g/次。此处用抗菌药的目的是为了根除幽门螺杆菌，克拉霉素单剂量应为0.5 g/次，3次/d，而上述处方中抗菌药物使用单剂量及频次不足，不合理，这样使用影响治疗效果。

2.3.2 用药频次不合理 用药频次不合理，其中使用次数不足的比例较大，多见于时间依赖性抗菌药物，比较常见的有多数β-内酰胺类、克林霉素注射剂及大环内酯类(红霉素、克拉霉素)。门诊患者:诊断为支气管炎，用药:0.9%氯化钠250 ml，3 瓶，美洛西林钠 1.0 g，12 支用法:4.0 g/次，1 次/d 静脉滴注。分析:美洛西林为时间依赖性β-内酰胺类抗菌药物，其抗菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度(MIC)的时间，一个给药间隔期内超过MICR的时间必须大于40% ～50%方可达到良好的杀菌效果［3］。减少给药次数的做法不仅增加不良反应，而且减少细菌暴露于药物有效杀菌浓度的时间，大大降低药物疗效，延长了疗程，而且明显增多细菌耐药的机会。

3 讨论

抗菌药物滥用造成的不良反应及细菌耐药日益严重，严格抗菌药物的管理事在必行，根据我院抗菌药物使用的不合理情况，应该从如下几个方面加强管理。①从严处方点评制度，杜绝无指征用抗菌药、无指征联合用药、不适宜选药及不适宜用法用量。②严格执行抗菌药物分级管理制度，规范使用抗菌药。加强对不规范越级使用抗菌药医师的监督，尤其是越级使用特殊级抗菌药的医师。③重视开展病原微生物检测工作，提高门诊患者的送检率，尽量做到抗病原治疗，减少因经验治疗带来的细菌耐药。④做好对医师、药学人员正确使用抗菌药物的培训及对病患的宣教工作，提高医药人员的素质及患者使用抗菌药的依从性。⑤临床药学及时做好不合理处方的反馈工作，配合医务科提高我院抗菌药物处方质量、减少不良反应、提高疗效、减缓细菌耐药的步伐。

［1］刘跃林．抗感染药不合理应用实例分析.中国医院用药评价与分析，2012，12(3):278．

［2］卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.卫医发.［2004］285号．

［3］许恒忠，张鉴.抗菌药物临床合理应用指南.化学工业出版社，2008．

134300吉林省白山市中心医院

2.4 联合用药不适宜

2.4.1 无指征联合使用抗菌药物 门诊患者:诊断肺炎用药:头孢哌酮舒巴坦1.5 g，2次/d，美洛西林0.4 g/次，2次/d。分析:两种抗菌均对阴性杆菌敏感，而且两者抗菌作用机理相同，单选其中一种即可，两者联合应用属重复用药;诊断为肺炎，便联合使用抗菌药物，对于门诊患者属无联指征合用药。若确实是严重感染者应做住院治疗，依据细菌培养和药敏实验结果选择合理的治疗方案，做目标治疗。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在原菌未查明的严重感染、单一抗菌药物不能控制的混合感染，2或2种以上病原菌感染、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染、由于药物协同抗菌药物，联合用药减少毒性大的抗菌药物剂量等几种情况才可联合用药［2］。上述感染诊断不符合以上情况，不宜联合用药。

2.4.2 将抗菌谱相似的两种药物联合使用 门诊患者:诊断附件炎，用药:克林霉素1.2 g，1次/d静脉滴注，甲硝唑0.5 g，1次/d静脉滴注。克林霉素与甲硝唑均是抗厌氧菌药物，前者抗菌谱已覆盖后者的抗菌范围，使用其中一种即可，不必两者联用;其次附件炎患者的致病菌常常为需氧菌和厌氧菌的混合感染，选用同一类抗菌药不适宜，应联合用药，如庆大霉素与克林霉素联用等。

2.5 越级使用抗菌药物处方 各医疗机构结合实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理，其目的就是减少卫生资源的浪费、提高疗效、降低不良反应、防止抗菌药物滥用，延缓细菌耐药等。处方医师一定根据临床诊断和患者病情按三级分类规定开具抗菌药物。