腹腔镜下无钉合完全腹膜外腹股沟疝修补术83例

王家兴 林龙英 李捷 杨志 马良 蒲琦 刘召洪

腹腔镜下无钉合完全腹膜外腹股沟疝修补术83例

王家兴 林龙英 李捷 杨志 马良 蒲琦 刘召洪

目的探讨腹腔镜下无钉合完全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)的安全性及有效性。方法

回顾分析2010年3月至2012年1月对83例腹股沟疝患者行TEP。用镜头直接分离腹膜前间隙，用巴德平片无钉合固定。结果83例均在腔镜下顺利完成手术。手术时间25～110 min，平均(41±25.6)min，发生刺破腹膜者5例，发生皮下及阴囊气肿者3例，发生腹股沟区血清肿3例，尿潴留1例，无中转开放性手术，未发生其他并发症。随访1～21个月，无腹股沟疝复发。结论免气囊分离无钉合TEP是一种安全，有效的术式选择。

腹腔镜;腹膜外腹股沟疝修补术

随着腹腔镜水平的快速发展，腔镜下腹股沟疝修补术以其创伤小，术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点，越来越受到患者的喜爱［1］。我院对83例腹股沟疝修行TEP，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组83例，男76例，女7例;年龄32～76岁，平均61岁，就诊时间为发病后1～46月，本组83例中单侧腹股沟疝71例(左侧28例，右侧43例，股疝1例，直疝合并斜疝的6例);双侧腹股沟疝9例，(3例双侧斜疝，2例左侧斜疝右侧直疝，3例右侧斜疝左侧直疝，1例双侧直疝)，术前伴有胀痛不适的23例，均为发生过嵌顿。

1.2 手术方法 选择免充气喉罩全身麻醉，常规留置导尿管。患者平卧位，向患侧倾斜10°～15°主监视器位于患者患侧，主刀位于患者健侧，第一助手位于患者健侧头端扶镜，这样避免了主刀和助手在操作上的拥挤。打孔法:在脐周患侧缘做一长1.5 cm左右的纵向弧形切口，切开皮下组织至腹白线，纵行切开腹直肌前鞘，用分离钳钝性分离并用小拉钩向两侧牵开腹直肌，显露出腹直肌后鞘，然后经此间隙插入未带内心10 mmtrocar，导入腹腔镜，维持CO2气压为12～14 mm Hg。用腹腔镜的镜头向下及患侧推剥，以扩大间隙，在脐与耻骨连线中点处置入一直径10 mmtrocar，置入分离钳。用分离钳向下及患侧分离扩大间隙，在髂前上脊内上2～3 cm处放置5 mmtrocar.作为副操作孔。在分离过程中一定在正常的间隙中进行，耻骨联合、腹壁下动脉、半月线都是重要的解剖标志，分离出的腹膜外间隙，内侧达耻骨联合，外侧达髂前上棘。直疝疝囊游离后，在腹壁上会清楚的看见其疝环口。斜疝疝囊须与精索分离，需将疝囊完全精索上游离下来，完成精索的壁化，对于寻找精索及疝囊困难者，可以用手牵拉患侧睾丸，以帮助寻找及定位。如果疝内容物与疝囊粘连，需切开疝囊，游离粘连，将疝内容物送入腹腔，再缝合关闭近端腹膜缺口。打开疝囊后会出现气腹，可在脐旁用气腹针戳入腹腔进行排气。我们习惯游离出精索，以备放网片所用，但不要误损伤股动脉及股静脉。按需要裁剪并置入聚丙烯网片，我们习惯放置两块补片，一侧剪一缺口，将缺口一侧放入精索内，交叉放置两块补片，即可以防止补片移位，又可以防止缺口所留下的薄弱区，在已经游离的腹膜前间隙内展平，从内侧覆盖整个耻骨肌孔，腹壁下血管一定要在补片前方;放置到位后无需固定缝合，放气体需缓慢一些，这样可以观察补片的位置，术后用盐袋压迫创面24 h。双侧疝时则需分离并充分显露出达到上述要求的腹膜外间隙，必须同时覆盖双侧的耻骨肌孔。术后留置导尿管12～24 h，48 h可下地活动，术后当天开始进流质，术前预防性静脉应用广谱抗生素，术后一般不需用抗生素。术后注意观察有无血清肿等并发症。

1.3 结果 本组83例均在腹腔镜下完成，无中转手术，术后3～4 d出院;手术时间25～110 min平均(41±25.6)min，发生刺破腹膜者5例，发生皮下及阴囊气肿者3例，发生腹股沟区血清肿3例，经局部穿刺抽液后治愈，无伤口感染，无脐疝等并发症发生，尿潴留1例，2例出血达30 ml，术后放置12F引流管，低负压引流，第2天排除。其余病例出血极少。随访1～21个月，随访期间未发现复发和腹股沟区慢性疼痛等症状，无腹股沟疝复发。

2 讨论

2.1 要想成功施行TEP，首先要熟悉腹膜前间隙的解剖，不要被传统手术所束缚，如何准确进入腹膜前间隙，这是保证手术成功的基本前提［2］。我们的经验是脐周切口选在患侧，更容易达到找到腹直肌的前鞘，从而准确到达腹膜前间隙，并充分利用腹腔镜镜头钝性分离又可实时监视操作的特点逐步向患区分离，在腹膜前间隙达到一定空间时应直视下置入一个10 mmTrocar，(用巾钳提起切口两侧皮肤，在直视下将10 mmtrocar置入，这样不易穿破腹膜)以作为主操作孔，再用该操作孔分离出应有的间隙，在往下外侧分离过程中，注意辨认耻骨联合、腹壁下动脉、耻骨肌孔、耻骨梳韧带、半月线等重要的解剖标志，分离出的腹膜外间隙，内侧达耻骨联合，外侧达髂前上棘［3］。在髂前上脊内上2～3 cm处放置5 mmtrocar作为副操作孔［4］。这种严密监视下的器械分离能确保手术层面无误而进行安全足够的腹膜前分离空间。对于寻找精索及疝囊困难者，可以用手牵拉患侧睾丸，以帮助寻找及定位，如果疝内容物与疝囊粘连，需切开疝囊，游离粘连，将疝内容物送入腹腔，再缝合关闭近端腹膜缺口。进而完成精索的壁化。这种分离方式也比国外普遍采用的一次性气囊分离更经济，减少了患者住院费用。

2.2 耻骨肌孔被腹股沟韧带及髂耻束分为上下两个区，这两区的缺损或薄弱分别导致了腹股沟斜疝，直疝和股疝的发生。腹膜前腹股沟疝修补则是同时修补了斜疝，直疝和股疝的缺损位置，因此，从理论上防止了复发的可能性;完整显露耻骨肌孔并壁化精索，补片长度为耻骨结节至髂前上嵴的距离。将补片交叉放入精索内，可防止补片的移位，重叠再放入一块小的补片可防止外侧薄弱区，又可以防止缺口所留下的薄弱区，补片放置在充分游离腹膜前间隙之后，腹壁下血管一定要在补片前方，从内侧覆盖整个耻骨肌孔，从而减少疝的复发。

2.3 TEP手术的适应证［5］①病史最好在5年以内。病史太长的患者往往疝囊颈部粘连严重难以分离，容易撕破腹膜，导致CO2漏入腹腔，造成腹膜前间隙气压下降，影响手术视野暴露。②最好是初发疝，因为复发疝的患者，特别是第一次放置过补片的患者，大多破坏了腹膜外间隙的结构。③必须是可复性疝，在麻醉前要完全复位。④有下腹部正中或下腹部患侧手术史的患者，不适合行TEP手术。⑤有严重心肺疾病不能耐受全麻者不能行TEP。

2.4 刺破或撕破腹膜的处理术中不慎刺破或撕破腹膜，若破口小，不影响暴露，可不予处理;若影响暴露，可以在脐旁用气腹针戳入腹腔排气;若破口较大，需缝合。本组7例不同程度穿破或撕破腹膜，其中2例未予处理;5例用气腹针排气;2例疝囊分离过程中腹膜撕破较大，用气腹针排气同时将腹膜破口缝合;若术中渗血多，术后可以安放1根12号引流管，低负压引流［6］。

TEP与开放腹股沟疝修补术相比，TEP手术具有创伤小，疼痛轻、恢复快、能同时治疗双侧疝等优点，经腹腔腹膜外补片修补术(TAPP)，需要切开及关闭腹膜，TEP完全在腹膜外操作，不干扰腹腔内脏器，补片不固定，是目前国内外最受推崇的一种术式，但其操作难度较大，危险性较高，且与开放性手术的解剖有所不同，在有条件的医院可以应用和推广。

［1］王存川，张松柏，陈鋆，等.腹腔镜疝修补术222例经验.中国普外基础与临床杂志，2005，5:728-729．

［2］李健文，郑民华，臧潞，等．腹腔镜腹股沟疝修补术后复发与并发症分析．外科理论与实践，2002，7:431-433．

［3］Froeling FM，Deprest JA，WM，et al.Controlled balloon dilatation for laparoscopic extraperitoneal bladder neck suspension in patients with previous abdominal surgery．J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2000，10(1):27-30．

［4］Beattie GG，Kumar S，Nixon SJ.Laparoscopic total extraperitoneal hernia repair:mesh fixation is unnecessary．J Laparoendosc Adv Surg Tech，2000，10(4):71-73．

［5］马颂章．疝外科学.第5版.北京:人民卫生出版社，2003:140-159．

［6］陈双.腹股沟疝的现代观念.腹部外科，2004，17:9-10．

617000 攀枝花，攀钢总医院普外科

林龙英 E-mail:472142989@qq.com