宣发膜原法治疗慢性乙型病毒性肝炎的理论研讨※

褚晓旭 田 谧*

（1 吉林省肝胆病医院，长春130062；2 吉林省中医药科学院肝病科，长春130021）

慢性乙型病毒性肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）简称慢性乙肝或慢乙肝，是在机体感染乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）后病程超过6个月，或在发病日期不确定的情况下而有CHB临床表现的一种疾病[1]。HBV侵犯人体肝脏之后，在肝内大量、迅速地繁殖、复制，但并不直接损伤肝细胞，当人体对侵入的HBV发生免疫，如细胞免疫、体液免疫以及有可能出现的自身免疫等相互关联，共同参与发病时，才能引起肝脏损伤[2]。CHB的发病机制十分复杂，随着病程的不断延长，肝细胞炎症持续存在，可引起肝功能的异常，进而出现肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。有研究证实，CHB病毒复制活跃的患者在 5年内会有 15%～20%发生肝硬化，而其 5年的生存率仅为55%，且发生肝细胞癌的危险较非CHB患者高200倍[3]。因此，CHB已成为严重影响人类公共卫生的重大社会问题，应给予积极的防治。西医治疗本病以抗病毒、改善肝功能及对症处置为主，近期疗效尚可，但远期疗效则不甚理想，容易反复，且副作用较大。中医药治疗本病较西医有着独特的优势，临床多以清热解毒、利水祛湿、活血化瘀、健脾补气、补肾温阳、滋阴清热、化浊解毒等方法治疗，均有一定效果。上述方法疗效虽可，但治疗时间长，病情易反复，考虑与本病的病因病机、病理特点有关，故笔者认为邪伏膜原，邪气不易祛除为本病病程长、治疗时间长的主要原因。因此，笔者采用宣发膜原法治疗本病，效果较好。现将宣发膜原法治疗CHB的机理做一探讨。

1 病因病机

依据CHB的临床表现及特征，本病当属中医学“黄疸”、“胁痛”等范畴，黄疸以身黄、目黄、小便黄为特征，胁痛以一侧或双侧胁肋部疼痛为主要表现，上述症状均为CHB的症状。CHB的发生与湿热疫毒之邪侵袭人体密切相关[4]。如《史载之方·诊黄疸》言：“黄疸有二，有肝热刑脾而疸，有湿极而疸，若肝脉洪大，胃脉濡弱而浊，肝脉加之浮，肾脉搏而击，即发黄疸，若胃脉重浊而弦长，按之无骨力，肾脉搏而沉，心脉有动象，即湿极而发疸。然疸之病，多先目黄，以众脉皆会于目系，所以肝热亦目黄而疸，胃热亦目黄而疸，肝热即口干引饮，小府赤而涩，胃湿亦目黄……”本段论述即点明了CHB的病因病机。湿热疫毒之邪侵袭人体，或在表，或入里，或伏于半表半里，其在表及在里者，半表半里之间邪气不易消除。半表半里者，即《针经》所谓“横连膜原”是也：“邪之所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界。”湿热疫毒之邪内伏于膜原，湿毒为阴邪，其性粘腻重浊，阻碍中焦气机，损伤人体阳气，热毒为阳邪，其性开泄，易耗伤精津阴液，并迫津外泄，湿毒、热毒蕴结于肝胆，气血壅滞，致胆汁受热不循常道、外溢肌肤而发为黄疸。疫者即代表CHB的传染性。

需要指出的是，温病学中的邪气“戾气”，其侵袭人体的途径为口鼻，CHB的邪气“湿热疫毒之邪（乙肝病毒）”，其侵袭人体的途径为血液，途径虽殊，然邪气侵入人体引起发病的病因、病机则相同也。

2 CHB邪伏膜原证的临床表现

CHB的临床表现以湿热疫毒之邪内伏于膜原而产生的症状为主，如口干苦，恶心呕吐，倦怠乏力，胁肋疼痛，脘腹胀满，烦热，或有寒热往来，食少纳呆，小便黄，大便秘结或稀溏等，舌苔脉象则见舌质红、苔黄厚腻，脉弦滑而数。由于本病病程较长，目黄、身黄等黄疸表现反不明显。

3 宣发膜原法治疗CHB

3.1 宣发膜原法的提出 吴又可提出了治疗邪伏膜原证的治疗大法——宣发膜原法，如其言：“温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛。其时邪在伏脊之前，肠胃之后，虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证，辄用麻黄桂枝之类强发其汗。此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。宜达原饮。”此段点明邪伏膜原时的治疗，不可发汗，因邪不在表，又因湿热交结，不可纯用祛湿或清热，只能以宣发膜原法治之。

3.2 达原饮及其类方 吴又可提出宣发膜原法后即立一千古名方——达原饮，方由槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草等七味中药组成，具有宣发膜原，清热利湿的功效。此后医家代有发挥，创立诸多达原饮类方，如薛雪寒热如疟、湿热阻遏方，雷少逸宣透膜原法方，俞肇源柴胡达原饮，刘奎松峰达原饮，樊开周新定达原饮等[5]，临床中颇为实用。

3.3 抗乙达原饮治疗 CHB 笔者在上述前贤精辟理论及诸多达原饮类方的基础上，不揣浅陋，自拟一抗乙达原饮，用于治疗CHB，效果尚理想。抗乙达原饮即由达原饮合栀子柏皮汤加柴胡、丹参、藿香、荷叶、五味子而成。吴又可解达原饮云：“槟榔能消能磨、除伏邪，为疏利之药，厚朴破戾气所结，草果辛烈气雄，除伏邪盘踞，三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也；热伤津液，加知母以滋阴，热伤营血，加白芍以和血，黄芩清燥热之余，甘草为和中之用。”栀子柏皮汤可增强清热利湿之力，柴胡和解少阳，除往来寒热，丹参活血化瘀，藿香、荷叶芳香化湿又可醒脾健脾，五味子滋阴生津，亦具知母防热伤津液之意。全方共奏宣发膜原，清热利湿之效，使邪离膜原，邪去正复。药理证实达原饮方中的药物具有抗病毒及其他病原微生物、抗炎、促进体内毒素的排泄、解热、护胃利胆、保护肝功能、改善肝窦血液循环、抑制和对抗肝纤维化的作用[4-6]。

[1]叶峥嵘,吴琳.中医药治疗慢性乙肝“五个结合”的思路和方法[J].江苏中医药,2012,44(2):1.

[2]鹿成.150例乙肝患者的临床观察[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(23):22.

[3]潘蕾,黄长形,白雪帆.我国乙肝抗病毒治疗现状与思考[J].医学与哲学,2005,26(2):34.

[4]米云鹏.柴胡达原饮加味联合干扰素治疗HBeAg阴性慢性乙肝100例[J].中国社区医师·医学专业,2008,10(18):93.

[5]徐宁,徐敬才.浅析达原饮的运用及其类方[J].山东中医药大学学报,2003,27(5):341.

[6]包琳,马健.达原饮防治传染性疾病展望[J].中国中医急症,2010,19(2):263.