浅析培养中医临床思维的关键要素※

汪 悦 金桂兰 朱 震

（南京中医药大学，南京210046）

回顾我国中医教育的历程，虽然在中医药人才培养的教学模式和中医药学术思想的传承模式上取得了较大的成绩。然而，反思几十年的高等中医教育在取得成绩的同时也存在一定缺陷：当前少部分学生对中医学之不精，对中医缺乏信心，有的临床能力薄弱，尤其是没有形成良好的中医临床思维，出现医疗事故，这种状况严重影响了中医药事业的传承和发展，乃高等中医教育的当务之急[1]。

1 临床思维再认识

临床思维是指医生运用医学理论和医疗经验认识和处理疾病的认识活动。中医学在观察日常生活世界各种自然现象，包括人体的生理病理现象获得直接经验的基础上，运用客观世界具体的形象及其象征性符号进行表述，依靠比喻、象征、联想、推类等方法进行思维，以反映事物普遍联系及其规律性。中医临床思维的认识基础是中医的整体观和恒动观，其讲究天人相应，五脏一体，形神合一，其临床是一种协调的活动及过程，并讲究理、法、方、药环环相扣，其思维方式和逻辑线路是一个独特的认知程式。思维的辨证性体现在以联系的、运动的、矛盾的观点把握思维的对象，“天人合一”的哲学观正是整体联系思想的反映。中医学以阴阳为分析事物的分类原则和理解事物的辨证运动的动力原则，以五行为理解事物之间关系的普遍联系的原则，无不体现了思维的辨证性。

2 影响建立中医思维模式的主要因素

2.1 从医素质不具备 引言导入不够 做一位称职的中医首先要养成一个正确的中医思维，建立中医思维需要深厚的传统文化底蕴和广博的人文知识做基础，需要有建立直觉思维之上的悟性，在新生入学时应该进行测试与筛选，对有些不具备从医素质的学生进行专业调整，不是只要高考分数高就适合行医。而现在的学生由于中学阶段就已分文理科，系统学习中国传统文化知识不足，国学知识根底不深，高考只要分数到达录取线，不管该学生是否合适做医生，都让从医，这些都会直接弱化学生对中医理论的理解和掌握。

2.2 课程先后秩序影响思维模式 高等中医院校采取了西医高等院校的教学模式，违背了中医成才的规律。在课程设计上，中医、西医基础课并行，干扰了中医思维的建立。国家现行教育体系是建立在西方文化立场上的，传播的是西方文化思维观念。中医高等院校学生是从全国统一高考中录取。这就意味着，对已经接受了西方文化思维观念的青年学生，让他们再去学习阴阳五行，并且不被告知：阴阳五行与已接受的西方文化立场是两个文化体系的东西。势必造成青年学生用已接受的西方文化去“理解、消化”阴阳五行。这是中医院校大学生相当部分学不懂中医的根本性原因。这是中医传承教育中“扼颈”之所在。

2.3 中医经典课程设置不足 中医经典是指“内经学、伤寒学、金匮要略、温病学”四门中医学科，中医四大经典是中医学的根源与精髓，是继承和发展中医的主要内涵。目前，各中医院校均在大学初期开设中医经典理论课，然而，有些只作为选修课，而且课时多在18节至36节不等，这种设置严重影响学生对课程的理解和掌握，也使学生认识上不够重视，难以把握中医理论的精髓。

2.3 教学模式单一 课程教学手段单一，这一直是困扰经典教学的主要问题，原有的教学模式已远远不能适应时代的需要。中医理论因其哲理性与抽象性难以用现代教学手段展现，学校多年来中医经典教学运用传统的教学模式，以课本为中心，理论讲授为主，在课堂范围以经解经与临床联系不紧密，这样就容易造成经典教学课堂气氛沉闷，缺乏生气，实践教学安排少，因此，学生学习时感觉枯燥，激发不了兴趣，学生厌学，这也是影响中医思维形成的另一原因。

3 我思我行

3.1 认清中医思维的本质 中医原创思维方法体系是基于日常生活世界，认识人体生命规律，解决人类健康问题。以中国古代“天人合一”的哲学观为认识论基础，以“关系”为认识的逻辑起点，以“整体性”为根本特征，以“象”为主要的思维要素，以“模式推理”为主要方法，重视直觉体悟，富有辨证思维特点，追求天人形神和谐的方法系统[2]。分形理论是由美籍数学家曼德布罗特率先提出的在当今世界十分风靡和活跃的新理论、新学科，分形的概念是把部分与整体以某种方式相似的形体称为分形。分形理论作为一种方法论和认识论，从一特定层面揭示了世界普遍联系和统一的关系，启发人们通过认识部分来认识整体，从有限中认识无限，而这一点正是中国传统思维的特长，中医学是中国传统文化的重要组成部分，反映中国传统象思维的特点[3]。阴阳五行学说作为中医学的哲学基础和方法论，它在哲学上揭示了宇宙万物的两条最基本的法则，即客观世界是由矛盾对立的双方所构成的，万物在相互依存、相互制约的动态中获得平衡。

3.2 课程体系调整 建议将中医四大经典作为中医专业必修课，增加36～54课时为宜。同时，增设中国哲学史、中国传统文化概论、古代汉语、医患沟通等人文课程，帮助学生了解中医学科本身的统一性，理顺其思维模式及其与中医发展的关系，为中医思维模式建立打下坚实的基础。在课程安排上，中医四大经典是奠定中医学理论体系的重要古典著作，经典理论课的教学对于培养学生扎实的中医理论功底和建立良好的中医思维模式有不可替代的作用，因此，经典课程及中医基础课程如中基、中诊尽可能及早开设，中间开设中西医比较课程过渡，然后开设西医基础课程，使学生对两种医学体系先有一个整体比较，接着再开设中医临床与西医临床课程。这样既保证了中医基础理论的学习空间，保证中医课程贯穿学习全程，有利于建立起中医思维模式，又保证了学生知识结构的合理布局，保证中医学科在整体教学中的主体地位，协调好中医的继承与发展问题[4]。

3.2 改革原有的中医经典教学模式 首先，开展体验式教学。在大一阶段就为学生配备临床医生作为学业导师，跟随导师门诊和临床查房，培养兴趣，寻找临床问题。其次，开展中医经典案例式教学。通过对历代名医用四大经典理、法、方、药的临床病案进行分析比较归纳总结，示范性地启发学生思维，不仅可以加深对中医经典的理解，还可更进一步指导临床，理解中医辨证论治的实质等问题。通过在临床专业课程中开展经典案例式教学，可夯实中医经典理论，妙用诊治思路，训练临床能力，提高应用经典解决常见病、多发病及疑难杂症诊疗水平，把学生引入“学经典、做临床、当名医’的学习与实践的本原轨道。

3.3 充分运用计算机作为有效载体 在此方面，我校充分运用计算机作为载体，研发了中医临床辨治能力训练平台，通过建立中医模拟病案库系统，运用人机对话，与模拟病例互动交流，达到锻炼学生四大能力，即采集病史能力、临床诊断能力、辨证分析能力及选方用药能力，以期训练学生中医临床思维，全面提高其临证综合处理能力[5]。学生可以反复进行模拟训练，学生在训练过程中与与老师进行互动交流，并可以进行自我测试，不失为一种有效的训练方法。

综上所述，培养良好的中医临床思维，需要学生个体的努力，同时更在于学校教育的重视，尤其在课程设置上加大中医课程的比例，灌输经典理论的精髓，发挥考核监督机制的作用，教师主体上热爱中医，解决好这些关键要素，才能引导与激发学生的学习动力，共同合力培养出合格中医人才，将祖国传统医学发扬光大。

[1]陈涤平.用中医思维培养铁杆杏林学子[J].江苏中医药,2008,40(11):9-11.

[2]邢玉瑞.关于中医原创思维方法体系的初步研究[J].中医杂志,2012,53(1):8-11.

[3]杜立英,吕爱平.利用分形理论探讨中国传统象思维对中医思维的影响[J].辽宁中医杂志,2012,39(2):254-255.

[4]莫春梅,史伟,荣震.加强中医经典教学,培养中医临床思维模式[J].湖南中医杂志.2011,27(5):92-93.

[5]金桂兰,汪悦,孙丽霞.中医临床辨治能力训练平台的研究与探索[J].中国高等医学教育,2012,(1):78-79.