应该理性分析妥善处理个人账户问题

文/王东进

（一）

一段时间以来，在社会上、在系统内，关于职工医保个人账户问题的讨论（甚至是争论）相当激烈，此消彼长，优劣得失，褒贬不一，存留取消，莫衷一是。主张保留者有之，主张取消者有之，主张区别对待者亦有之。就多数而言，完全出于对医保制度建设完善之责任心，事业心使然。但也有一些则是对医保改革的历史及现状缺乏深入了解，对广大职工需求以及社情民意缺乏科学分析，于是心浮气躁，多少有些“皇上不急太监急”之虞。另外，也有个别人跟风图热闹，奉行“尖叫理论”，在“完善制度”的光鲜口号下，进行“轰油门”式炒作。无论怎样，都给我们提出了一个严肃的不可回避的问题，那就是应该理性分析和妥善处理职工医保个人账户问题。

（二）

所谓理性地分析和妥善处理职工医保个人账户问题，简单地说就是既不要全盘肯定也不能一味否定，而要用辩证唯物主义的观点，即全面的、历史的、发展的观点来认识这个问题。既要认清个人账户提出的背景、初衷及指向，也要从全局的高度和发展角度来看待其利弊，决定其去留。在这里我想强调的是，作为社会经济制度之基本的重要组成部分的医疗保障制度，在制度设计之初，其政治考量往往高于技术设计（这是一般学者常常忽视的）。正因为如此，笔者的基本立场、基本观点和基本态度，则赞成并可以套用一位老医保工作者的“分析评估”结论，对个人账户应持“四个应该”的态度，即：应该肯定，应该完善，应该拓展，应该加强，而不应该（也不可能）一味否定，甚至认为“到了个人账户不取消，基本医疗保险无法持续的地步”。

（三）

职工医保个人账户的作用应该肯定。

职工医保个人账户的设置，有其特殊的历史背景。上世纪90年代初，我国经济社会正处于体制转轨的关键时期，探索和建立与社会主义市场经济体制相适应的社会保障体系，成为助推改革、促进体制转轨和维护社会稳定的重要举措之一。在对国际社会保障制度进行反复比较、认真分析并充分考虑我国国情的基础上，1993年，党的十四届三中全会通过了《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，明确指出：“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合。”根据《决定》精神，1994年，国务院决定在江苏省镇江市和江西省九江市开始我国职工医疗保险制度改革试点。1996年，试点范围进一步扩大到全国29个省（区、市）的40多个试点城市。通过试点，基本明确了城镇职工基本医疗保险制度改革的指导思想、基本原则和制度框架，包括建立个人账户在内的一系列具体政策得到了进一步的检验和确认。在总结试点的基础上，1998年国务院作出了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），提出在全国范围内建立“社会统筹和个人账户相结合”的基本医疗保险制度。随着医保改革的逐步深入，个人账户制度在全国普遍施行。

设立个人账户的初衷是，要把公平、共济与效率结合起来（统筹基金主要体现公平和共济，个人账户则主要体现效率）；把现收现付制与部分积累制结合起来；把政府、社会责任与个人责任结合起来。通过设立个人账户，强化个人的自我责任，形成合理的分担机制，鼓励和培育节约医疗费用的意识，支持个人账户的基金积累，增强个人化解大额医疗费用风险的能力。

医保改革实践表明，个人账户的设立对于我国医疗保险制度改革的顺利推进起到了重要作用。特别是在改革之初，通过设立个人账户，增强了职工参加医保的意愿，缓解了改革的压力，减轻了社会震荡，确保了公费、劳保医疗向医疗保险制度的平稳过渡。仅从这一点来看，个人账户的历史功绩和重要作用就是不容否定、不可低估的。同时，个人账户对于培养职工费用节约意识、减少不合理就医行为、增加退休人员医疗保障水平，以及减轻医保对难于管理的门诊重负、集中精力“管好住院，保好基本”等也起到了积极作用。可以说，个人账户的设立，既是历史选择，也是形势使然。随着改革的不断深入，一些始料不及的弊端逐渐显现。但是必须看到，有些问题是制度本身的局限，还有一些问题并非个人账户的“原罪”，而是政策不配套、工作未跟上，以及社会风气等造成的，绝不能一概而论、以偏概全，把一切“罪过”都统统归咎于个人账户。

（四）

职工医保个人账户应该完善。

个人账户之所以应该完善，主要是在管理和运行中存在着以下几个问题：

一是个人账户提取比例偏高，部分人员基金积累偏多，削弱了有限基金的共济能力。据统计，当前统账结合的单位缴费率为7.36%，个人缴费率2.19%，单位缴费的1/4 被划入个人账户。基金征缴总额中，划入统筹部分和划入个人账户部分的比例约为6：4，基金累计结存中，个人账户结存约占38%左右。从全国来看，个人账户划入比例偏高，资金积累较多，在一定程度上削弱了医保基金的共济能力，而同期统筹基金支付压力不断增大，不少地区甚至出现了多年未有过的统筹基金当期收不抵支的现象（当然，这并非全是个人账户积累多造成的）。

二是个人账户使用范围较窄，使用效率与激励作用未能充分发挥。根据国务院44号文的规定，起付标准以下的医疗费用从个人账户中支付，个人账户的本金和利息归个人所有。大多数地方在实际操作过程中，规定个人账户的使用范围仅限于门诊就诊、药店购药、起付线以下部分的医疗费用和起付线以上的自费部分。因此，对多数身体健康的从业人员而言，拥有的是个人账户基金的名义所有权，使用权却非常有限，基本上相当于“强制储蓄”。由于使用范围窄，使用效率低，在当前低利率甚至负利率的情况下，参保人员就会在违规使用或坐视个人账户资金日益贬值两者中作出无奈的选择。

三是违规使用个人账户基金现象屡禁不止，造成不良社会影响。当前，有2.25亿人建立了个人账户，约占职工医保参保总数的90%。同期，全国医保定点医疗机构达 9.7万家，定点零售药店13.6万家。由于个人账户数量巨大，基金归个人所有，并可按规定在所有“两定”单位使用，现有的医保经办力量严重不足，信息网络不健全，很难对这么多账户和定点单位实施有效监管。一些定点药店受利益驱动，诱导甚至配合参保人员违规使用个人账户资金购买非医保商品，被媒体披露后，造成不良社会影响，医保经办机构也受到拖累和诟病。

四是医疗费用增长较快，个人账户很难实现积累和化解大病风险的功能作用。近年来，我国医疗卫生支出保持持续上涨的态势，占全国财政支出的比重从2008年的4.57%提高到2011年的5.35%，去年达到近2万亿元。据统计，2011年，医院门诊病人次均医药费用达180元，同比上涨7.8%；住院病人人均医药费用6630元，同比上涨7.1%。目前，全国个人账户平均结存约960元（退休人员的个人账户余额则更少），只够看5次门诊，远远不够支付一次住院的医疗花费。如果考虑到个人账户地区分布不平衡的因素（上海、江苏、广东三省市的结余就占到全国个人账户结余总额的1/3），绝大多数地区个人账户的平均余额都低于全国水平，依靠个人账户的积累来化解大病风险基本上不可能实现，这在制度设计之初就有存疑的。

这些在实践中逐步显现出来的问题，使我们对个人账户有了更为全面、深邃的认识。

（五）

职工医保个人账户功能应该拓展。

拓展个人账户功能，提高基金使用绩效，是健全全民医保体系的必然选择，体现了医保与时俱进的精神。随着城乡居民医保制度的全面建立，特别是普遍实施居民医保门诊统筹之后，改革职工医保个人账户的呼声日益高涨。一些地方出于提高医疗待遇、减少基金结余、降低个人账户违规风险等考虑，在拓展个人账户功能方面做了一些探索。我一向认为，职工医保应该在坚持社会统筹和个人账户相结合的制度框架（这是中央的决策）的基础上，完善个人账户制度，基本取向是：降低其规模，拓展其功能，“弱化”和“活化”个人账户。

降低个人账户规模的主要做法有两种：一是降低个人账户划入比例；二是把按比例划入调整为定额划入。通过减少划入个人账户的资金量，逐步增加统筹基金的规模，提高抗风险能力，缓冲政策调整可能带来的社会震动。

拓展个人账户功能的主要途径有两条：一是拓宽使用范围。比如说，允许个人账户资金用于购买商业健康保险、替家庭成员缴纳居民医保费、支付家庭其他成员医药费用、购买社区健康管理服务，等等。二是探索门诊统筹。即从个人账户或应划入个人账户的基金中划转一部分资金开展门诊统筹，实现基金的共济功能。如山东省青岛市、淄博市，在保留个人账户的同时，通过基金划转建立起了职工门诊统筹。扩大使用范围和探索门诊统筹，都是在坚持职工医保社会统筹和个人账户相结合的制度框架内进行的，而不是推倒个人账户搞所谓的门诊统筹。

（六）

职工医保个人账户的监管应该加强。

无论是“弱化”，还是“活化”，个人账户制度都面临着一个不可逾越的问题，那就是如何加强监管。我一直强调医疗保险是“三分政策，七分管理”，医保制度建设十几年的历程告诉我们，个人账户的监管是一个大难题。参保人员认为这笔钱属于个人所有，不愿意被管得太死；医疗服务和药品提供方有着强烈的动机引导参保人员花钱；医保经办部门管理力量严重不足，监管统筹基金就已经是心有余而力不足了。然而，个人账户始终是医保基金的重要组成部分，政府部门有义务、有责任确保这部分资金的合理使用。因此，要利用完善个人账户制度、拓展个人账户功能的机遇，调整思路，创新管理，制定和完善个人账户使用的规则、标准、范围以及相关激励和处罚办法，充分利用信息化手段，真正实现个人账户的合理使用和有效监管。

（七）

理性分析和妥善处理个人账户问题，就要用历史唯物主义的观点和辩证法的思想，对其进行客观、公正、全面的分析和研判。切不可以“用今天的政策去翻昨天的案”（毛泽东语）。医保制度改革之初，政府部门和专家学者都强调个人账户制度好，当时的参保人员却普遍心存疑虑甚至多有抵触。时至今日，参保人员普遍接受了个人账户，而政府部门的一些同志和专家学者又反过来抨击个人账户制度。这从一个侧面说明了改革之难、理性分析之难。哲人有言：如果不是联系的、全面的、发展的认识问题，那么任何一个“荒谬的主张和观点”，都能找到依据。对待职工医保个人账户的得失、功过与去留，又何尝不是如此呢？

理性分析和妥善处理个人账户问题，就要树立全局观念和政治意识。对于个人账户的把握和处置，既是具体的医保制度问题、技术设计问题，也是一项关乎改革大局，关乎社会稳定的社会政治问题。在当前政治和经济社会发展形势下，对于这个涉及2亿多人切身利益的社会保障制度调整问题，一定要坚持稳中求进的工作总基调，增强政治意识、大局意识，敏思慎行，积极稳妥，切不可贸然行事，把一个较为成型、稳定的职工医保制度又弄成个“遍体鳞伤”而徒增许多社会问题。

理性分析和妥善处理个人账户问题，就要在深入调研和科学论证的基础上，形成建议，由中央统一决策。现在最流行、最时尚的一个说法叫做“顶层设计”，而建立“统账”结合的医疗保险制度，是党中央国务院作出的重大决定，是以国务院44号文的形式正式规定的，应该说是经过深入调研、试验和论证后形成的“顶层设计”。对待这样一个制度设计，即使要调整、修改，也只能由“设计者”来进行，部门或地方不可自行其是，擅为变更。我们要紧密结合医改“十二五”规划方案和健全全民医保体系，对职工医保个人账户问题进行深入的调查研究，了解社情民意，掌握各地动向，汇集各家观点，从而形成较为合理可行的完善个人账户的政策建议，供中央决策参考。