“质量医保”之基金监管挑战与对策

傅鸿翔

（浙江省人力资源和社会保障厅 杭州 310025）

“质量医保”建设标志着我国社会医疗保险制度进入了一个新的发展阶段。“质量医保”不仅需要以公平、透明和基金绩效为核心，逐步调整医保管理思路、提高管理水平；也要求基金监督以质量监管为中心，调整监管思路、创新手段。因此，梳理医保基金监管责任、深入分析“质量医保”建设对基金监管的挑战，是近期基金监督应予关注的重点之一。

1 医保基金的监管责任

“质量医保”建设的外在表现是制度公平可信，内在本质是基金效益最大化，质量医保监管的目标是基金安全、有效运行。按照社会保险法规定，进一步厘清医保基金监管责任是建设“质量医保”必须直面的问题。

1.1 基金监管节点分析

医保基金管理涉及基金征收、支付和运营管理三个核心环节，社会保险法明确社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，社会保险经办机构负责基金支付管理，但对保险费征收及基金运营机构未作明确规定。因此，基金管理各环节的行政、经办职能可能涉及更为广泛的行政部门和机构。

社会保险费的征收存在社保经办机构和地税部门征收两种模式。但法律第七章社会保险费征缴中，第五十七、五十八条规定社保经办机构负责用人单位及职工社会保险登记和变更登记；结合第九章社会保险经办中第七十四条规定的社会保险经办机构对参保单位及参保人的档案管理责任，社会保险法的实体性规定事实上隐含了即使在保险费由地方税务部门征收的地区，社会保险经办机构在征收环节仍然承担责任，地税部门更倾向于代征性质。在基金运营管理方面，法律授权国务院进一步明确基金运营机构，目前尚缺乏明确规定，也未进行实质性操作，重点在于存入财政专户资金的完整性和管理规范性。

值得注意的是，医保基金支付监管比较容易引起重视，监管对象也相对明确；而征收监管，尤其在实行地税征收的地区，可能因部门职能原因易被忽视。地税征收所潜伏的费基不实问题，可以引起医保名义费率虚高，造成基金筹资不公平。因此，无论是否实行地税征收，社会保险行政部门对征收质量均负监管责任，这在当前环境下尤其要引起重视，以防监管缺位。

1.2 基金监督职责探讨

社会保险法第六条明确，国务院和省、自治区、直辖市人民政府建立健全社会保险基金监督管理制度，保障社会保险基金安全、有效运行。因此，基金监督不仅要考虑医保基金的安全、完整，还要考虑基金运行的有效、可信。

从国外医保基金监督实践看，立法和社会监督统称为社会保险公共控制，主要是对医保相关法律、政策及管理服务的反向监督，旨在暴露医保在上述三个方面的不足，以期畅通利益诉求表达渠道、及时回应公众关切。而行政监督则由相对独立的专业基金监督部门负责，在基金管理效率、保障绩效以及管理和服务行为合法性等方面进行全面监督。因此，专业性的行政监督更加直接关系基金运行效率，与医保质量建设具有更加直接的关系。

我国基金监督是由立法、行政和社会监督三部分组成，立法层面主要是社会保险制度的顶层设计及法律落实；社会监督强调实现公众参与权和知情权；行政监督则包括审计、社会保险行政和财政部门监督等，而社会保险部门设立的基金监督机构，其职能更具有针对性、专业性，理应在“质量医保”建设中发挥更大的作用。

2 “质量医保”之监督挑战

对于建立完善基金管理和监督相互协调、相互制约的监管机制，“质量医保”建设对此提出了更高要求。基金监督面临适应“质量医保”建设的挑战，在调适监督目标、创新监督手段方面尤为突出。

2.1 调适监督目标

目前，我国社保基金行政监督的目标更多集中在基金安全、完整方面，监督方法以回顾性为主，如基金专项检查等，这符合社保制度建立阶段的基金管理要求，也符合国际医保基金监督的发展规律，为我国社会保险制度健康发展发挥了积极作用。建设“质量医保”是制度发展的新阶段，基金监督也需要顺应发展，作出目标调整。

人力资源社会保障部胡晓义副部长提出，“质量医保”评估的标准应从制度设计、政策实施、医保管理、服务水平、基金运行和人员素质等六方面入手。由此，基金监督的目标应从基金安全完整向与有效运行并重调整，具体可以归纳为以下三个方面：

一是合法规范。基金运行的合法性监督应包括法律、法规及政策实施的准确性和规范性，涉及基金筹集、管理、支付以及服务提供4个环节，指向医保公平性目标。

二是安全可信。基金安全性应包括收、支、管3个方面的资金安全，可信性包括医保基金支付能力的稳定合理以及医保待遇的可及性，涉及基金平衡状态及其控制能力和中长期预测，指向制度的公众信任度。

三是运行效率。基金运行效率监督包括医保经办机构的管理效率和服务提供机构的服务效率。对管理效率的监督主要是评估经办管理绩效，对服务效率的监督主要是评估医疗服务的必要性和合理性，需要引入成本效益分析等方法，指向基金的保障绩效。

2.2 创新监督手段

适应医保基金监督目标调整，监督手段作相应创新。可归纳为基金管理合法性、经办管理绩效和供方医疗服务绩效三个方面的监督手段创新。

在基金管理的合法性审查方面，实践中比较普遍的做法是专项检查，也有个别地区开展了日常性监管，如上海、北京等市。从“质量医保”建设的要求出发，基金管理的合法性监管需要在日常化和系统化两个层面下功夫，由于医保政策本身固有的复杂性和专业性特点，由此引伸出医保基金监督的专业化问题，基金监督部门日常化的基金合法性监督区别于一般性政府审计和经办机构的稽核、内控机制，须赋予独特的视野和差异化的监管手段，对创新要求显得十分迫切。

在经办管理绩效评估方面，我国对经办管理绩效缺乏有效的评估工具。医保经办机构属于国家事业单位，管理体制官僚化倾向业已显现，而适应“质量医保”要求，提高管理效率不仅是医保制度的内在发展要求，也面临日益增强的外部压力。国家医改方案和医改“十二五”规划提出，要探索有资质的商业医疗保险公司经办基本医疗保险服务，促进经办服务竞争、提倡经办机构多元化的导向明显。为促进医保健康、有序发展，鼓励非营利性中介机构发展，纠正医保经办多元化过程中的营利性倾向，科学选择适合我国实际的医保经办管理多元化模式和途径，迫切要求客观评估各种经办主体的管理绩效，开发有效的经办管理绩效评价工具。

在供方医疗服务绩效比较方面，对供方所提供医疗服务绩效进行评介，是国际医保基金监督关注的重点，目前尚缺乏行之有效的方法。从我国的医保发展实际出发，适应医保支付制度建立和付费方式改革进程，通过恰当的手段，逐步探索和发展供方医疗服务绩效评估工具，促进完善医保支付制度、推进付费方式改革，是医保基金监督面临的长期任务，应加强研究。

3 发挥基金监督的作用

比较完善和行之有效的基金监督体系是“质量医保”的重要保障，找准医保基金监督中的薄弱环节，寻找具有针对性的对策措施，是发挥基金监督在“质量医保”建设中作用的前提。近期，基金监督应在以下三个方面给予关注。

3.1 夯实信息采集基础

社会保险法赋予了基金监管部门在信息采集方面很强的职能，这是基金监督有效开展信息采集工作的前提和基础。加强信息采集工作可从以下方面入手：一是以基金监管软件为基础，对医保基金各类业务数据进行规范化全口径采集，形成基金监管合法性检查和管理、服务绩效评估的基础。二是规范专项检查的数据收集功能，充分利用专项检查数据，进一步挖掘其在基金监督中的作用；三是开展抽样调查等数据收集工作，补充监督评介的信息需要，确保“质量医保”建设中各类监督评介所需信息的完整性和可信度。

3.2 提高监督干预能力

国外医保基金监督已从纠正错误为主的回顾性监督向绩效评价、政策测试等前瞻性监督发展，建立了柔性与刚性相结合的监督干预办法。采用更加灵活的干预方法，可以提高基金监督的效率，避免管理职能交叉。政府层面应丰富并规范监督干预方法，在柔性干预手段方面，建立面向不同部门、机构和行政层次的定期监督通报、与经办机构及服务提供机构的监督沟通等机制，促进医保监督工作日常化。在刚性干预手段方面，国外多采用强制指定经办部门管理人、吊销经办资质等干预措施，我国应依据社会保险法规定，明确相应刚性监督干预的权限及其适用范围，形成适合我国实际的行政监督干预办法。兼顾医保经办管理多元化趋势，抓紧明确基金监督的市场监管职责、途径和手段，促进多层次医保有序、健康发展。

3.3 提升医保监督效能

考虑我国基金监督机构新、专业人员缺乏、监督网络不全的现状，提高医保监管效能是更好发挥基金监督作用的必由之路。提高监管效能可从以下几方面考虑：一是从宏观监管入手，建立基金安全与有效运行的评介指标体系，通过评介指标的横向区域间比较和纵向变化趋势比较，发挥监督作用；二是从信息技术入手，建立完善社保基金监管软件的医保监管模块，提高监管效率。基金监管软件可以考虑分级分层模式，采用基本模块固化、创新模块开放的设计思想，允许各地在基金监管软件平台上探索和开发新的监管功能，部分功能允许地方适当调整监管参数，并将各地探索中成熟的功能逐步固化为全国统一模块，形成中央和地方监管机制的合力。三是从行政监督社会化入手，发挥社会各界的监督作用。借用社会力量，拓宽行政监督的视野、扩大信息采集范围，进而提高监管专业水准，提高监管效能。

[1] 胡晓义.提升全民医保质量[J].中国医疗保险,2012,44(5)6-9.

[2] 郑功成.关于建设“质量医保”的几个着力点[J].中国医疗保险,2012,47(8):9-11.

[3] 傅鸿翔.社会保险费地税征收现状透视——以浙江省为例[J].中国医疗保险,2012,44(5):34-37.

[4] Hans Maarse, Aggie Paulus, Gerard Kuiper.Supervision in social health insurance: a four country study,Health Policy 71 (2005).